# 60세 여자가 의식 저하와 함께 응급실에 내원하였다. 가족에 따르면 환자는 최근 갈증이 심하고 소변을 자주 보며 체중이 감소했다고 한다. 혈압 90/60mmHg, 맥박 115회/분, 호흡 26회/분, 체온 36.5℃이다. 혈당 측정 결과 680mg/dL이다. 혈청 전해질 검사에서 나트륨 155mEq/L로 상승되어 있다. 가장 의심되는 질환은?

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> language: ko  
> subject: 내과 응급 개론

## 문제

60세 여자가 의식 저하와 함께 응급실에 내원하였다. 가족에 따르면 환자는 최근 갈증이 심하고 소변을 자주 보며 체중이 감소했다고 한다. 혈압 90/60mmHg, 맥박 115회/분, 호흡 26회/분, 체온 36.5℃이다. 혈당 측정 결과 680mg/dL이다. 혈청 전해질 검사에서 나트륨 155mEq/L로 상승되어 있다. 가장 의심되는 질환은?

## 보기

1. 요독증
2. 저혈당성 혼수
3. 당뇨병성 케톤산증
4. 갑상선 중독증
5. 고삼투압성 고혈당 상태 **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

심한 고혈당(680mg/dL)과 고나트륨혈증(155mEq/L)이 동반된 의식 저하 환자에서 고삼투압성 고혈당 상태(HHS)를 의심해야 한다. DKA와 달리 케톤산증이 덜 심하고, 고삼투압으로 인한 신경학적 증상이 두드러진다. 치료는 수액 공급과 인슐린 투여가 필요하다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 심한 고혈당과 함께 심한 탈수 및 의식 저하가 동반된 환자의 감별 진단을 묻고 있어요. 고삼투압성 고혈당 상태(Hyperosmolar Hyperglycemic State, HHS)는 제2형 당뇨병 환자에서 주로 발생하며, 핵심! 극심한 고혈당(600mg/dL 이상)과 고나트륨혈증으로 인한 혈장 고삼투압(>320mOsm/kg)이 신경학적 증상(의식 저하, 혼수)을 유발하는 것이 특징입니다. 반면 당뇨병성 케톤산증(Diabetic Ketoacidosis, DKA)은 비교적 젊은 제1형 당뇨병 환자에서 심한 대사성 산증(동맥혈 pH

## 임상 시나리오

현장/응급실 실무 가이드
**현장 시나리오 (Prehospital Scenario)**
"의식 저하된 60세 여성, 가족이 '며칠 전부터 물을 엄청 많이 마시고 화장실도 자주 갔는데, 오늘 아침부터 말을 못 알아듣고 축 처져요'라고 합니다. 혈당 측정기로 확인하니 'HI'(High, 측정 범위 초과)가 뜹니다. 활력징후: 혈압 90/60mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 24회/분, 피부는 건조하고 피부 긴장도(Turgor)가 떨어져 있습니다."

**현장 평가 및 처치 전략 (Assessment & Intervention)**
1. **1차 평가(Primary Survey: ABCDE)**: 의식 저하로 기도 확보가 우선(Guedel 기도유지기 삽입, 필요시 기관내삽관 준비). 호흡은 빠르지만 유지 중. 순환은 빈맥과 저혈압으로 심한 탈수 상태 → 즉시 대용량 정맥로 확보(18G 이상) 후 생리식염수 500mL 빠른 주입.
2. **이송 결정(Transport Decision)**: 핵심! 이러한 환자는 Load and Go 전략으로 최대한 빨리 응급의료센터(권역응급의료센터)로 이송. 현장에서 혈당 교정 시도보다 안전한 이송이 우선.
3. **의료지도 요청(Medical Direction)**: 혈당 수치 확인 후 직접 의료지도 의사에게 보고. 생리식염수 추가 주입 및 인슐린 투여 지시를 받을 수 있음. 주의! 인슐린 투여는 의료지도 하에만 가능하며, 저혈당 발생에 대비하여 50% 포도당(D50W)도 준비.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**
- Red Flag! 혈당이 600mg/dL 이상이면서 수축기 혈압 90mmHg 미만, 의식 수준(GCS 14 미만) 저하가 동반되면 HHS를 의심하고 즉시 고용량 수액 소생을 시작하세요.
- 금기! 의식 저하 환자에게 경구 포도당 투여 절대 금지(흡인 위험).
- 척추 손상이 의심되는 외상 기전(예: 낙상, 교통사고)이 동반되었다면 경추 고정(Cervical Immobilization)을 반드시 유지.
- 이송 중에는 혈당과 의식 수준을 5~10분 간격으로 재평가하고, 혈압이 오르지 않거나 의식이 더 나빠지면 추가 수액 및 기도 관리 재평가.

현장 처치 프로토콜: 당뇨병 응급 프로토콜
- **의식 있는 저혈당**: 경구 포도당 15g 투여 → 15분 후 재측정
- **의식 없는 저혈당/고혈당**: 정맥로 확보 → 의료지도 하에 50% 포도당(D50W) 1앰플(25g) 정맥 투여(저혈당 시) 또는 생리식염수 500mL 빠른 주입(고혈당/탈수 시)
- **고삼투압성 고혈당 의심**: 생리식염수 1~2L 빠른 주입(혈압 및 의식 호전 목표) → 의료지도 하에 인슐린 투여 고려

선배 응급구조사의 한마디
"국시에서 DKA와 HHS를 비교하는 문제는 정말 자주 나와요. 꼭 기억해야 할 점은 HHS는 '심한 탈수'가 핵심이라는 거예요. 그래서 치료의 첫걸음이 '물(수액)'을 퍼붓는 거고, 인슐린은 두 번째예요. 현장에서 혈당이 'HI'로 뜨고 환자가 축 처져 있다면, 당황하지 말고 '이 환자는 물이 필요해!'라고 생각하고 큰 정맥로 잡고 생리식염수 달아주세요. 그게 생존율을 높이는 첫 단추입니다!"

## 핵심 개념

- **고삼투압성 고혈당 상태** — Hyperosmolar Hyperglycemic State (HHS): 제2형 당뇨병에서 주로 발생하는 심한 고혈당(>600mg/dL)과 고삼투압(>320mOsm/kg)으로 인한 의식 저하를 특징으로 하는 급성 대사성 합병증입니다.
- **당뇨병성 케톤산증** — Diabetic Ketoacidosis (DKA): 인슐린 절대적 결핍으로 인해 케톤체가 과도하게 생성되어 대사성 산증을 유발하는 상태로, 주로 제1형 당뇨병에서 발생합니다.
- **고나트륨혈증** — Hypernatremia: 혈청 나트륨 농도가 145mEq/L 이상으로 상승한 상태로, 심한 탈수나 당뇨병성 고혈당 상태에서 흔히 동반됩니다.
- **혈장 삼투압** — Plasma Osmolality: 혈장 내 용질(나트륨, 포도당, 요소 등)의 총 농도를 나타내며, HHS에서 320mOsm/kg 이상으로 상승하여 뇌세포 탈수를 유발합니다.
- **수액 소생** — Fluid Resuscitation: 저혈량성 쇼크나 심한 탈수 상태에서 혈관 내 용적을 회복하기 위해 생리식염수 등을 대량으로 정맥 주입하는 치료입니다.

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