# 65세 당뇨병 환자가 의식 저하 상태로 응급실에 이송되었다. 가족 진술에 따르면 최근 3일간 감기 증상이 있었고 식사를 거의 하지 못했다고 한다. 혈압 100/70mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 24회/분, 체온 36.8℃이다. 혈당 측정 결과 520mg/dL이다. 호흡에서 아세톤 냄새가 나며, 심호흡을 하고 있다. 이 환자에게 가장 우선적으로 시행해야 할 처치는?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=361880  
> language: ko  
> subject: 내과 응급 개론

## 문제

65세 당뇨병 환자가 의식 저하 상태로 응급실에 이송되었다. 가족 진술에 따르면 최근 3일간 감기 증상이 있었고 식사를 거의 하지 못했다고 한다. 혈압 100/70mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 24회/분, 체온 36.8℃이다. 혈당 측정 결과 520mg/dL이다. 호흡에서 아세톤 냄새가 나며, 심호흡을 하고 있다. 이 환자에게 가장 우선적으로 시행해야 할 처치는?

## 보기

1. 5% 포도당액 정맥 주입
2. 인슐린 10단위 정맥 투여
3. 칼륨 제제 정맥 투여
4. 0.9% 생리식염수 1L 정맥 주입 **✔ 정답**
5. 중탄산나트륨 1Amp 정맥 투여

**정답: 4**

## 해설

당뇨병성 케톤산증(DKA)이 의심되는 환자에게 가장 우선적인 처치는 수액 공급이다. 탈수 교정을 위해 0.9% 생리식염수를 먼저 주입하고, 이후 혈당과 전해질을 확인하며 인슐린을 투여한다. 중탄산나트륨은 심한 산증(pH < 7.0)에서만 고려한다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 당뇨병성 케톤산증(Diabetic Ketoacidosis, DKA) 환자의 응급처치 우선순위를 묻는 전형적인 국가고시 빈출 문제입니다. 환자의 혈당 520mg/dL, 의식 저하, 아세톤 냄새 호흡, 심호흡(Kussmaul 호흡), 최근 감염 이력과 식이 부족은 전형적인 DKA 발병 기전을 보여줍니다. DKA의 핵심 병태생리는 인슐린 부족으로 인한 과혈당과 케톤체 생성, 그리고 이로 인한 삼투성 이뇨와 심한 탈수입니다.
1. **핵심 개념 분석 (Key Concept)**: DKA 환자의 초기 사망 원인은 고혈당 자체보다 심한 탈수와 이로 인한 저혈량성 쇼크(Hypovolemic Shock)입니다. 따라서 최우선 처치는 혈관 내 용적을 회복시키는 수액 공급입니다. 핵심! DKA 치료의 기본 순서는 '수액 → 인슐린 → 칼륨(보충 필요 시)'이며, 가장 먼저 해야 할 것은 탈수 교정입니다.
2. **정답 근거 (Answer Rationale)**: 혈압 100/70mmHg, 맥박 110회/분은 이미 탈수로 인한 보상성 빈맥이 시작되었음을 의미합니다. ④번 0.9% 생리식염수(Normal Saline) 1L를 신속하게 정맥 주입하는 것은 혈관 내 용적을 확장시켜 장기 관류압을 유지하고, 신장으로의 혈류를 증가시켜 포도당 배설을 촉진하는 가장 근본적인 처치입니다.
3. **오답 분석 (Distractor Analysis)**:
- ①번 혼동 주의! 5% 포도당액은 DKA에서 금기입니다. 혈당이 이미 매우 높으므로 추가적인 포도당 공급은 상태를 악화시킵니다. 혈당이 250mg/dL 이하로 떨어질 때까지는 포도당이 포함되지 않은 수액을 사용해야 합니다.
- ②번 인슐린(Insulin)은 수액을 먼저 충분히 공급한 후 투여해야 합니다. 탈수가 교정되지 않은 상태에서 인슐린을 먼저 투여하면 세포 내로 포도당이 이동하면서 혈관 내 용적이 더욱 감소하여 쇼크가 악화될 위험이 있습니다. 또한 심각한 저칼륨혈증(Hypokalemia)을 유발할 수 있습니다.
- ③번 칼륨 제제(Potassium)는 인슐린 투여 전, 칼륨 수치(K)를 확인한 후에 보충 여부를 결정합니다. DKA 환자는 총 칼륨 결핍이 있지만, 산증으로 인해 세포 밖으로 칼륨이 나와 있어 혈중 칼륨 수치는 정상 또는 높게 나올 수 있습니다. 인슐린 투여 시 칼륨이 세포 내로 재진입하면서 저칼륨혈증이 발생할 수 있으므로, 인슐린 투여 전 칼륨 수치를 반드시 확인하고 K < 3.3mEq/L일 때 먼저 보충합니다.
- ⑤번 중탄산나트륨(Sodium Bicarbonate)은 심한 대사성 산증(pH < 7.0)에서만 제한적으로 고려되며, 일차적인 처치가 아닙니다. 수액과 인슐린으로 산증이 교정되는지 먼저 확인하는 것이 원칙입니다.
4. **연관 개념 정리 (Related Concepts)**: DKA와 감별해야 할 고삼투압성 고혈당 상태(Hyperosmolar Hyperglycemic State, HHS)는 케톤산증이 없이 매우 심한 고혈당(>600mg/dL)과 고삼투압으로 인한 심한 탈수 및 의식 변화가 특징입니다. DKA와 마찬가지로 치료의 최우선은 수액(0.9% 생리식염수) 공급입니다.

개념 정리: DKA 치료 순서 알고리즘 (2026 KALS 기준)
1. 수액 소생술: 0.9% 생리식염수 15-20mL/kg를 1시간 내에 신속 정주. (저혈량성 쇼크 교정이 최우선)
2. 인슐린 요법: 수액 공급 후, 0.1단위/kg/h 속도로 보통 인슐린(Regular Insulin)을 지속 정맥 주입.
3. 칼륨 보충: 혈중 K+ 농도에 따라 보충. (K+ < 3.3mEq/L: 먼저 칼륨 보충 후 인슐린 투여 / K+ 3.3-5.0mEq/L: 칼륨 20-30mEq를 수액에 혼합 / K+ > 5.0mEq/L: 보충 불필요)
4. 포도당 전환: 혈당이 250-300mg/dL까지 떨어지면 수액에 5% 포도당을 추가하여 저혈당 예방.

한눈에 비교!

| 구분 | DKA | HHS |
| --- | --- | --- |
| 주 원인 | 인슐린 절대 부족 | 인슐린 저항성 및 상대적 부족 |
| 발병 연령 | 주로 젊은 제1형 당뇨 | 주로 노인 제2형 당뇨 |
| 혈당 | 250-600mg/dL | > 600mg/dL (보통 800-1200) |
| 동맥혈 pH | < 7.30 (대사성 산증) | > 7.30 (정상 또는 경증 산증) |
| 혈청 케톤 | 양성 (강함) | 음성 또는 미량 |
| 혈청 삼투압 | 상승 (가변적) | 매우 상승 (> 320 mOsm/kg) |
| 최우선 처치 | 0.9% 생리식염수 | 0.9% 생리식염수 |

국시 빈출 포인트: DKA 문제는 '탈수 교정을 위한 수액 공급이 첫 번째'라는 원칙을 항상 묻습니다. 인슐린이나 칼륨, 중탄산나트륨이 혼동 선택지로 자주 등장하며, '포도당액'은 절대 금기라는 점을 함께 기억해야 합니다.

기출 변형 주의!: "의식 저하된 당뇨병 환자가 응급실에 왔습니다. 혈당 측정기로 확인할 수 없어 혈액 채취 후 결과를 기다리는 중입니다. 잠정적 DKA로 판단하고 응급구조사가 시행할 수 있는 우선 처치는?"이라는 식으로 현장 중심 변형 문제가 출제될 수 있습니다. 혈당 결과와 상관없이, 탈수와 쇼크 징후(빈맥, 저혈압)가 있다면 수액 공급이 우선입니다.

## 임상 시나리오

현장/응급실 실무 가이드
- **현장 시나리오 (Prehospital Scenario)**: "선배, 65세 남성 환자 의식 저하 호출이에요. 도착해보니 환자는 잠에서 깨우기 힘들고, 입에서 달콤한 아세톤 냄새가 나요. 가족분이 말씀하시길 당뇨가 있고 감기 걸린 후 밥을 못 드셨대요. 활력징후는 혈압 90/60mmHg, 맥박 120회/분, 호흡 26회/분으로 깊고 빠른 호흡을 하고 있어요. 혈당을 재보니 'HI'가 뜹니다!"

- **현장 평가 및 처치 전략 (Assessment & Intervention)**: 핵심! 혈압 90/60mmHg, 빈맥은 심한 탈수로 인한 쇼크가 임박했음을 의미합니다. 병원 전 단계에서 1급 응급구조사는 직접 의료지도 하에 정맥로를 확보하고 0.9% 생리식염수를 신속하게 정주해야 합니다. 1차 평가(ABCDE)에서 기도(A)는 보호 반사가 저하되었으므로, 기도 확보가 필요할 수 있습니다. 호흡(B)은 Kussmaul 호흡(심호흡)을 통해 산증을 보상하려는 상태이며, 산소 포화도가 낮다면 산소를 공급합니다. 순환(C)은 수액을 신속히 주입하면서 맥박과 혈압을 재평가합니다.

- **환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**: 1급 응급구조사는 DKA 환자에게 인슐린을 직접 투여할 수 없습니다. 의료지도의사(응급의학과 전문의)의 지시에 따라야 하며, 반드시 의료지도를 받은 후에 투여가 가능합니다. 또한, 환자의 의식이 저하되어 있어 기도 확보가 되지 않으면 구강인두기도(Oropharyngeal Airway)나 성문상기도(후두마스크기도 등)를 이용해 기관내삽관 전까지 기도를 유지해야 합니다.

현장 처치 프로토콜: 의식 저하 + 고혈당 + 탈수 의심 환자 응급처치
1. 기도평가(A) 및 기도 확보
2. 산소 공급(B) (고농도 산소 마스크)
3. 정맥로 확보(C) (18G 이상의 카테터 사용)
4. 0.9% 생리식염수 500mL~1L 신속 정주 (의료지도 하)
5. 지속적인 혈당 및 생체징후 모니터링
6. 의료지도 요청 및 병원 선정 (인슐린 투여 및 중환자 치료 가능 병원)

선배 응급구조사의 한마디: "당뇨병 환자의 의식 저하는 저혈당인지 고혈당인지 빨리 구분해야 해요. 혈당 측정기를 구급차에 항상 가지고 다니면서 바로 확인하세요. 고혈당이 확인됐다면, 환자는 심하게 말라 있습니다. '물을 주사로 넣어준다'는 생각으로 수액을 푸쉬(Push)하듯 신속하게 주입해야 생존율이 올라가요. 인슐린은 의사 선생님 지시가 있어야 하니 절대 함부로 쓰면 안 됩니다!"

## 핵심 개념

- **당뇨병성 케톤산증(Diabetic Ketoacidosis, DKA)** — 인슐린 절대 부족으로 인해 발생하는 심각한 대사성 합병증으로, 고혈당, 케톤산증, 탈수를 특징으로 합니다.
- **쿠스마울 호흡(Kussmaul Respiration)** — 대사성 산증을 보상하기 위해 나타나는 깊고 빠른 호흡으로, 이산화탄소를 배출하여 혈중 산도를 낮추려는 신체의 반응입니다.
- **0.9% 생리식염수(Normal Saline)** — DKA 환자의 탈수 교정을 위해 가장 먼저 투여하는 등장성 수액으로, 혈관 내 용적을 회복시켜 저혈량성 쇼크를 예방합니다.
- **저혈량성 쇼크(Hypovolemic Shock)** — 체액의 급격한 손실로 인해 혈관 내 용적이 감소하여 장기 관류가 부족해지는 상태로, DKA 환자의 주요 사망 원인입니다.
- **고삼투압성 고혈당 상태(Hyperosmolar Hyperglycemic State, HHS)** — DKA와 유사하나 케톤산증이 없이 극심한 고혈당과 탈수를 보이는 상태로, 주로 제2형 당뇨 노인에서 발생하며 치료 역시 수액이 최우선입니다.

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