# 65세 남성이 의식 소실과 함께 쓰러져 응급실로 이송되었다. 가족에 의하면 환자는 30분 전 갑자기 말이 어눌해지고 오른쪽 팔다리에 힘이 빠졌다고 한다. 혈압 160/95mmHg, 맥박 90회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.8℃이다. 신경학적 검사에서 오른쪽 편마비와 구음 장애가 관찰된다. 증상 발생 후 2시간이 경과하였다. 다음 중 가장 우선적으로 시행해야 할 검사는?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=361876  
> language: ko  
> subject: 내과 응급 개론

## 문제

65세 남성이 의식 소실과 함께 쓰러져 응급실로 이송되었다. 가족에 의하면 환자는 30분 전 갑자기 말이 어눌해지고 오른쪽 팔다리에 힘이 빠졌다고 한다. 혈압 160/95mmHg, 맥박 90회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.8℃이다. 신경학적 검사에서 오른쪽 편마비와 구음 장애가 관찰된다. 증상 발생 후 2시간이 경과하였다. 다음 중 가장 우선적으로 시행해야 할 검사는?

## 보기

1. 뇌 자기공명영상(MRI)
2. 심전도 검사
3. 경동맥 초음파
4. 혈액 응고 검사
5. 뇌 컴퓨터단층촬영(CT) **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

급성 뇌졸중이 의심되는 환자에서 출혈성 뇌졸중과 허혈성 뇌졸중을 감별하기 위해 가장 먼저 시행해야 할 검사는 뇌 CT이다. CT는 출혈을 빠르게 확인할 수 있어 혈전용해 치료 결정에 필수적이다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 급성 뇌졸중(Acute Stroke)이 의심되는 환자에서 가장 먼저 시행해야 할 검사를 묻고 있어요. 핵심! 뇌졸중 치료의 골든타임(Golden Time)은 증상 발생 후 3~4.5시간 이내이며, 이 시간 내에 혈전용해제(Tissue Plasminogen Activator, tPA) 투여 여부를 결정해야 합니다. tPA 투여의 절대적 금기는 출혈성 뇌졸중(Hemorrhagic Stroke)입니다. 따라서 허혈성 뇌졸중(Ischemic Stroke)과 출혈성 뇌졸중을 신속히 감별하기 위해 가장 먼저 시행해야 할 검사는 뇌 컴퓨터단층촬영(Non-contrast Brain CT)입니다. CT는 출혈을 1~2분 내에 확인할 수 있어, 혈전용해 치료를 시작하기 전에 출혈을 배제하는 가장 빠르고 표준적인 영상 검사입니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
환자는 발작적(acute onset) 국소 신경학적 결손(오른쪽 편마비, 구음장애, 어눌해짐)을 보이며, 혈압이 160/95mmHg로 상승해 있어 급성 뇌졸중이 강력히 의심됩니다. 증상 발생 2시간이 경과하여 아직 골든타임 내에 있으므로, 혈전용해 치료가 가능한지 평가해야 합니다. 핵심! 치료 결정의 첫 단계는 반드시 출혈 여부 확인을 위한 응급 뇌 CT입니다. 뇌 CT에서 출혈이 없으면 허혈성 뇌졸중으로 진단하고, 금기가 없는 경우 tPA 투여를 고려합니다. 따라서 ⑤번이 정답입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
①번 뇌 자기공명영상(MRI): MRI는 급성기 허혈 병변을 CT보다 더 민감하게 찾아낼 수 있지만, 검사 시간이 길고(20~30분 이상) 응급 상황에서 접근성이 낮아 첫 번째 검사로는 적합하지 않습니다. CT가 우선입니다.
②번 심전도 검사: 심방세동(Atrial Fibrillation) 등 색전의 원인을 찾기 위해 시행하지만, 급성 뇌졸중의 첫 진단 및 치료 결정을 위한 최우선 검사는 아닙니다. 혼동 주의! 뇌졸중 평가 과정에서 심전도는 중요하지만, CT보다 우선 순위가 밀립니다.
③번 경동맥 초음파: 경동맥 협착증을 평가하는 데 사용되나, 급성 뇌졸중의 초기 치료 결정(혈전용해 vs 수술)에 직접적인 영향을 주지 않으므로 우선 검사가 아닙니다.
④번 혈액 응고 검사: 혈전용해제 투여 전에 반드시 확인해야 하는 항목(INR, aPTT, 혈소판 수)이지만, 이는 CT 결과와 함께 종합적으로 고려하는 사항입니다. CT가 가장 먼저 시행되어야 합니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
급성 뇌졸중 프로토콜에서 "CT 우선 원칙 (CT First)"을 기억하세요. CT로 출혈이 배제된 후에야 tPA(0.9mg/kg, 최대 90mg, 10%는 볼루스, 나머지는 1시간 동안 지속 주입) 투여를 고려할 수 있습니다. 또한 증상 발생 3시간 이내와 3~4.5시간 이내의 tPA 투여 기준 차이(연령, 당뇨, 경구용 항응고제 복용력 등)도 추가로 알아두면 좋습니다.

개념 정리: 급성 뇌졸중 의심 환자 평가 순서: 1. FAST(안면마비, 팔처짐, 언어장애, 시간) 또는 Cincinnati Prehospital Stroke Scale(CPSS)로 조기 인지 -> 2. 혈당 측정(저혈당 배제) -> 3. 응급 비조영 뇌 CT(출혈 vs 허혈 감별) -> 4. 혈전용해 치료 적응증 확인(CT 출혈 없음, 증상 발생 3~4.5시간 이내, 금기사항 없음) -> 5. tPA 투여 결정 및 혈압 조절(수축기 혈압 185mmHg 미만 유지 필수).

한눈에 비교!

| 검사 | 목적 | 우선순위 |
| --- | --- | --- |
| 뇌 CT (비조영) | 출혈 감별 (혈전용해 치료 결정의 첫 단계) | 1순위 |
| 뇌 MRI (DWI) | 급성 허혈 병변의 정밀 진단 및 위치 파악 | 2순위 (CT 후) |
| 심전도 (ECG) | 심장성 색전증 (심방세동 등) 원인 감별 | 3순위 (초기 평가 일부) |
| 혈액 응고 검사 | tPA 투여 전 출혈 위험 평가 (필수 확인) | CT 결과와 동시에 확인 |

국시 빈출 포인트: 급성 뇌졸중에서 가장 먼저 시행하는 영상 검사가 '뇌 CT'라는 점은 거의 매년 출제되는 필수 개념입니다. 특히 'tPA 투여 전 반드시 출혈을 배제해야 한다'는 논리가 함께 묻는 경우가 많으니, 출혈성 vs 허혈성 뇌졸중의 CT 소견 차이(고음영 vs 정상/저음영)도 함께 암기하세요.

기출 변형 주의!: "응급실 도착 후 환자의 혈압이 200/110mmHg로 측정되었다. tPA 투여 전 어떤 처치를 해야 하는가?"와 같은 변형이 가능합니다. 이때는 수축기 혈압 185mmHg 미만으로 조절하기 위해 니카르디핀(Nicardipine) 또는 라베탈롤(Labetalol) 같은 항고혈압제를 사용해야 한다는 점을 알고 있어야 합니다.

## 임상 시나리오

현장/응급실 실무 가이드
**현장 시나리오 (Prehospital Scenario)**
구급대원이 65세 남성 환자에게 도착했습니다. 가족이 "갑자기 말이 안 통하고 오른쪽을 못 움직여요"라고 말합니다. FAST 평가 결과: Face(안면 비대칭 있음), Arm(오른쪽 팔 처짐), Speech(구음 장애), Time(발생 시간 1시간 전). 혈압 160/95mmHg, 맥박 90회/분, 호흡 20회/분, SpO2 97%, 혈당 110mg/dL입니다. 핵심! 응급구조사는 즉시 뇌졸중 의심 환자로 판단하고, 최단 시간 내에 뇌 CT 촬영이 가능한 권역응급의료센터(Regional Emergency Medical Center) 또는 뇌졸중센터(Stroke Center)로 이송을 준비해야 합니다. 이송 중에는 산소 공급(SpO2 94% 이상 유지), 혈압 조절(수축기 혈압 185mmHg 이상이면 의료지도에 따라 약물 투여 고려), 그리고 무엇보다 저혈당(Hypoglycemia) 여부를 확인하기 위해 혈당 측정을 반드시 시행합니다.

**현장 평가 및 처치 전략 (Assessment & Intervention)**
1. **1차 평가(Primary Survey: ABCDE)**: 기도 개방성(Airway) 확인, 호흡(Breathing) 및 산소포화도 확인, 순환(Circulation) 평가(혈압, 맥박), 의식 수준(Disability) 평가(GCS, FAST/CPSS), 노출(Exposure) 및 환경 관리. 핵심! 혈당 측정은 저혈당을 배제하기 위해 필수입니다(저혈당은 뇌졸중과 유사한 증상을 유발할 수 있음).
2. **2차 평가(Secondary Survey)**: 증상 발생 시간 정확히 확인, 과거력(고혈압, 당뇨, 심방세동, 항응고제 복용 여부), 신경학적 검사(근력, 감각, 시야, 언어). 이 모든 정보는 응급실에 미리 전달하여 CT 준비 시간을 단축시킵니다.
3. **이송 중 주의사항**: 환자의 머리를 30도 정도 올려 두개내압 상승을 예방하고, 구토 시 기도 흡인을 방지합니다. 혈압이 급격히 떨어지면 뇌 관류가 저하될 수 있으므로 주의합니다.

현장 처치 프로토콜: 뇌졸중 의심 환자 병원 전 프로토콜: 1) 신속한 인지(FAST/CPSS) 및 혈당 측정 2) 최단 시간 내 뇌졸중센터 이송(사전 연락) 3) 이송 중 산소 공급(SpO2 94% 미만 시), 혈압 모니터링, 구역질/구토 관리 4) 환자의 마지막 정상 시간(Last Known Well Time) 정확히 기록 5) 금기: 저혈당 아닌 경우 포도당 투여 금지, 혈압을 급격히 낮추지 말 것.

선배 응급구조사의 한마디: "뇌졸중에서 가장 중요한 건 '시간(time)이 곧 뇌(brain)'라는 거예요! 구급차 안에서 환자를 평가할 때, FAST 검사만큼이나 중요한 게 '증상이 언제 시작됐는지' 정확히 묻는 거예요. 가족이 '30분 전에 갑자기'라고 하면, 그 시간을 놓치지 말고 CT가 가능한 병원으로 바로 무전을 넣어야 해요. CT 결과가 나올 때까지 기다리는 시간을 우리가 미리 줄여주는 게, 바로 응급구조사의 역할입니다!"

## 핵심 개념

- **급성 뇌졸중 (Acute Stroke)** — 뇌혈관이 막히거나(허혈성) 터져서(출혈성) 발생하는 응급 질환으로, 신속한 감별 및 치료가 생존율과 장애 정도를 결정합니다.
- **비조영 뇌 CT (Non-contrast Brain CT)** — 조영제 없이 뇌를 촬영하는 검사로, 출혈성 뇌졸중을 1~2분 내에 확인하여 혈전용해 치료의 적응증을 결정하는 첫 번째 영상 검사입니다.
- **조직플라스미노겐활성제 (tPA, Tissue Plasminogen Activator)** — 허혈성 뇌졸중에서 혈전을 용해시키는 약물로, 증상 발생 3~4.5시간 이내에 투여해야 하며, 출혈성 뇌졸중이 배제된 후에만 사용 가능합니다.
- **FAST 검사 (Face, Arm, Speech, Time)** — 응급구조사가 현장에서 뇌졸중을 신속히 인지하기 위한 간편 평가 도구로, 안면 마비, 팔 처짐, 언어 장애를 확인하고 발생 시간을 기록합니다.
- **혈전용해 치료 (Thrombolytic Therapy)** — 혈전을 녹여 막힌 혈관을 재개통시키는 치료법으로, 급성 허혈성 뇌졸중의 골든타임 내 표준 치료이며, 출혈 위험이 있어 적응증과 금기를 엄격히 확인해야 합니다.

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