# 65세 여성이 의식 저하와 함께 응급실에 내원하였다. 환자는 2주 전부터 기침과 가래가 있었고, 현재 체온 39도, 호흡수 28회/분, 맥박 110회/분, 혈압 90/60mmHg이다. 청진 시 우측 폐하부에서 호흡음 감소와 수포음이 청진된다. 응급구조사가 의심해야 할 상태는?

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> language: ko  
> subject: 내과 응급 개론

## 문제

65세 여성이 의식 저하와 함께 응급실에 내원하였다. 환자는 2주 전부터 기침과 가래가 있었고, 현재 체온 39도, 호흡수 28회/분, 맥박 110회/분, 혈압 90/60mmHg이다. 청진 시 우측 폐하부에서 호흡음 감소와 수포음이 청진된다. 응급구조사가 의심해야 할 상태는?

## 보기

1. 만성 폐쇄성 폐질환 악화
2. 폐색전증
3. 급성 기관지염
4. 폐렴에 의한 패혈성 쇼크 **✔ 정답**
5. 기흉

**정답: 4**

## 해설

고열, 국소적 폐음 소견, 저혈압, 의식 저하가 동반된 경우 폐렴에 의한 패혈성 쇼크를 의심해야 한다. 패혈증은 조기 항생제와 수액 소생이 중요하다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 고령 환자에서 감염성 증상(기침, 가래, 발열)과 함께 쇼크(Shock)의 징후인 저혈압, 빈맥, 의식 저하가 나타난 경우를 평가하는 핵심적인 문제예요. **폐렴(Pneumonia)에 의한 패혈성 쇼크(Septic Shock)**의 전형적인 패턴을 이해하는 것이 중요합니다.

1. **핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 이 문제는 감염(Sepsis)과 순환 부전(Circulatory Failure)의 연관성을 묻고 있어요. 폐렴으로 인한 국소 감염이 전신으로 퍼져 패혈증(Sepsis)을 유발하고, 여기에 저혈압과 장기 기능 저하(의식 저하)가 동반되면 패혈성 쇼크(Septic Shock)로 진행합니다. 환자의 병력(기침, 가래, 2주간 지속)과 신체검진 소견(우측 폐하부 호흡음 감소 및 수포음, 고열)이 감염의 원발 부위가 폐임을 강력히 시사합니다.

2. **정답 근거 (Answer Rationale)**: 핵심! 고열(39도), 국소적인 폐 청진 소견(수포음, 호흡음 감소), 그리고 저혈압(90/60mmHg), 빈맥(110회/분), 의식 저하가 동시에 나타났습니다. 이는 폐렴으로 인한 심각한 전신 감염 반응이 순환계를 붕괴시킨 **패혈성 쇼크(Septic Shock)**의 전형적인 소견입니다. 따라서 ④번이 정답입니다.

3. **오답 분석 (Distractor Analysis)**:
- 혼동 주의! ①번 만성 폐쇄성 폐질환 악화(COPD Exacerbation): COPD 악화는 주로 호흡곤란, 천명음(Wheezing), 객담 증가 등이 주 증상이며, 패혈성 쇼크까지 진행하는 경우는 드물어요. 또한 환자 병력에 COPD가 명시되지 않았고, 고열과 저혈압이 주요 소견입니다.
- ②번 폐색전증(Pulmonary Embolism, PE): PE는 갑작스러운 흉통, 호흡곤란, 객혈이 특징이며, 발열은 미열 정도일 수 있습니다. 고열과 2주간의 기침/가래 병력과는 맞지 않습니다.
- ③번 급성 기관지염(Acute Bronchitis): 급성 기관지염은 기침이 주 증상이지만, 폐렴과 달리 국소적인 폐 침윤(수포음)과 고열, 쇼크를 동반하지 않습니다.
- ⑤번 기흉(Pneumothorax): 기흉은 주로 갑작스러운 흉통과 호흡곤란이 특징이며, 발열이나 가래를 동반하지 않습니다. 청진 시 호흡음이 완전히 소실되거나 감소하지만, 수포음이 아닙니다.

4. **연관 개념 정리 (Related Concepts)**: 패혈성 쇼크는 분배성 쇼크(Distributive Shock)의 대표적인 유형입니다. 감염으로 인한 혈관 확장(Vasodilation)과 모세혈관 투과성 증가로 유효 혈액량이 감소하여 발생합니다. **저혈량성 쇼크(Hypovolemic Shock)**와의 감별이 중요하며, 패혈성 쇼크는 초기에 수액 소생술(Fluid Resuscitation)과 조기 항생제(Early Antibiotics) 투여가 생존율을 결정짓는 핵심입니다.

개념 정리: 쇼크(Shock) 분류 (저혈량성, 심인성, 분배성, 폐쇄성)와 각 유형별 전형적인 원인 및 생체징후를 표로 정리해두세요. 특히 패혈성 쇼크는 따뜻한 피부(Warm Shock, 초기)와 차가운 피부(Cold Shock, 후기)로 나뉘는 점을 알아두면 좋습니다.

한눈에 비교!:

| 구분 | 패혈성 쇼크 | 저혈량성 쇼크 | 심인성 쇼크 |
| --- | --- | --- | --- |
| 피부 | 따뜻함(초기) / 차가움(후기) | 차갑고 창백함 | 차갑고 축축함 |
| 맥박 | 빠르고 강함(초기) | 빠르고 약함 | 빠르고 약함 |
| 경정맥 | 함몰 | 함몰 | 팽대 |
| 원인 | 감염(폐렴, 요로감염 등) | 출혈, 탈수 | 심근경색, 부정맥 |

핵심 처치 포인트: 패혈성 쇼크 의심 시 병원 전 단계에서 **산소 공급(Oxygen)**, **대용량 수액(30ml/kg 결정질 수액) 정매로 확보 및 투여**, 그리고 **최단 시간 내 응급실 이송**이 최우선입니다. 직접 의료지도 하에 승압제(Vasopressor) 사용을 고려할 수 있습니다.

암기 팁: 패혈증의 3요소는 **감염 의심** + **SIRS(전신 염증 반응 증후군) 기준 2개 이상 충족** + **장기 기능 부전**입니다. SIRS 기준은 **체온 >38도 or 90회/분, 호흡수 >20회/분 or PaCO2 12,000/mm3 or 10%**으로 외우세요.

국시 빈출 포인트: 패혈성 쇼크는 쇼크의 유형을 묻는 문제와 함께, 적절한 초기 처치(수액, 항생제)와 병원 선정(권역응급의료센터)을 연결하여 출제됩니다. 특히 패혈증의 병원 전 처치 지침(Prehospital Sepsis Protocol)을 반드시 숙지해야 합니다.

기출 변형 주의!: "의식 저하와 저혈압이 있는 요양원 환자, 체온 38.5도, 소변량 감소" 등의 상황으로 변형되어 패혈성 쇼크와 저혈량성 쇼크의 감별을 요구할 수 있습니다. 소변량 감소는 두 쇼크 모두에서 나타나므로, 발열과 같은 감염 징후가 핵심 감별 포인트임을 기억하세요.

## 임상 시나리오

현장/응급실 실무 가이드
**현장 시나리오 (Prehospital Scenario)**: 119 신고 접수. "70대 여성, 어제부터 숨쉬기가 힘들고 정신이 혼미해요." 현장 도착, 환자는 축 처져 있고 대답이 느립니다. 보호자 진술: "2주 전부터 기침과 가래가 심했어요." 생체징후: BP 85/50mmHg, HR 115회/분, RR 30회/분, BT 38.8도, SpO2 90% (실내공기). 청진 시 우측 폐하부에 수포음(Crackles)이 들립니다.
**현장 평가 및 처치 전략 (Assessment & Intervention)**:
1. 핵심! **1차 평가(Primary Survey: ABCDE)**: A(기도 개방성 확인), B(산소 공급, SpO2 모니터링), C(말초 맥박 확인, 수액로 확보 및 수액 투여 시작), D(의식 수준 평가, 혈당 측정), E(전신 노출, 저체온 방지).
2. **처치**: 패혈성 쇼크 의심 하에 즉시 산소 투여(마스크, 10-15L/min) 및 대용량 수액(30ml/kg 결정질 수액) 정매로 투여를 시작합니다. 수액 투여 후에도 혈압이 반응하지 않으면 직접 의료지도 하에 승압제(예: 도파민 또는 노르에피네프린) 투여를 고려합니다.
3. **이송**: 환자의 중증도를 고려하여 권역응급의료센터(Regional Emergency Medical Center)로 이송을 결정하고, 사전 연락(Pre-notification)을 통해 의료진에게 환자 상태와 예상 진단을 정확히 전달합니다.
**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**: 패혈성 쇼크 환자는 상태가 급격히 악화될 수 있으므로 이송 중 생체징후를 지속적으로 모니터링하고, 구토 시 기도 흡인을 방지하기 위해 회복 자세(Recovery Position)를 고려합니다. 1급 응급구조사는 항생제를 직접 투여할 수 없으므로, 병원 전 단계에서의 핵심은 수액 소생과 신속한 이송임을 명심하세요.

현장 처치 프로토콜: 병원 전 패혈증 의심 프로토콜: 1. 감염 의심 징후 확인(발열, 오한, 기침, 소변 변화 등) 2. 생체징후 확인(쇼크 지수=맥박/수축기 혈압, 1.0 이상이면 위험) 3. 정매로 확보 후 30ml/kg 수액 투여 4. 혈액 배양 및 항생제 투여는 응급실 도착 후 4. 신속 이송 및 사전 연락.

선배 응급구조사의 한마디: "쇼크 환자를 만나면 가장 먼저 '이 환자는 왜 쇼크가 왔을까?'를 생각해야 해요. '피가 부족한가(저혈량성)?', '심장이 안 뛰는가(심인성)?', '혈관이 확장된 건가(분배성)?', '혈류가 막힌 건가(폐쇄성)?' 이 네 가지 감별이 구급차 안에서의 처치 방향을 결정짓습니다. 패혈성 쇼크는 초기 수액이 생명입니다. 수액을 바로 걸면서 달려야 해요!"

## 핵심 개념

- **패혈성 쇼크 (Septic Shock)** — 감염에 의해 전신 혈관이 확장되고 모세혈관 투과성이 증가하여 유효 혈액량이 부족해져 발생하는 분배성 쇼크의 일종입니다. 조기 수액 소생과 항생제 투여가 핵심 처치입니다.
- **패혈증** — 감염에 대한 신체의 조절 장애로 인한 생명을 위협하는 장기 기능 부전입니다. SIRS 기준 2개 이상 충족과 감염 증거가 필요합니다.
- **수포음 (Crackles, Rales)** — 폐포 내에 액체나 분비물이 있을 때 호흡 시 들리는 비연속적인 딱딱거리는 소리입니다. 폐렴, 폐부종 등에서 청진됩니다.
- **SIRS (전신 염증 반응 증후군)** — 체온, 심박수, 호흡수, 백혈구 수치의 변화를 기준으로 전신 염증 상태를 평가하는 지표입니다. 패혈증 진단의 출발점입니다.
- **분배성 쇼크 (Distributive Shock)** — 혈관 확장으로 인해 혈액이 체내에 고르게 분포되지 못해 발생하는 쇼크입니다. 패혈성 쇼크, 아나필락시스 쇼크, 신경성 쇼크가 여기에 속합니다.

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