# 70세 여성이 의식 저하로 응급실에 이송되었다. 혈당 검사 결과 480mg/dL이며, 혈액에서 케톤체는 음성이다. 호흡 시 과일 냄새는 없고, 심한 탈수 증상을 보인다. 이 환자의 가장 의심되는 진단은?

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> language: ko  
> subject: 내과 응급 개론

## 문제

70세 여성이 의식 저하로 응급실에 이송되었다. 혈당 검사 결과 480mg/dL이며, 혈액에서 케톤체는 음성이다. 호흡 시 과일 냄새는 없고, 심한 탈수 증상을 보인다. 이 환자의 가장 의심되는 진단은?

## 보기

1. 고삼투압성 고혈당 상태 **✔ 정답**
2. 요독증
3. 저혈당성 혼수
4. 유산산증
5. 당뇨병성 케톤산증

**정답: 1**

## 해설

고삼투압성 고혈당 상태는 중증 고혈당과 탈수, 의식 변화가 특징이나 케톤산증은 동반되지 않는다. 주로 2형 당뇨 환자에서 발생하며, 케톤 음성과 고혈당이 감별점이다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 고혈당을 동반한 의식 저하 환자에서 케톤체(ketone body) 유무와 임상 양상을 통해 당뇨병의 급성 대사성 합병증(Acute Metabolic Complications of Diabetes Mellitus)을 감별하는 핵심 개념을 묻고 있어요.
1. **핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 당뇨병의 급성 대사 합병증 중 고삼투압성 고혈당 상태(Hyperosmolar Hyperglycemic State, HHS)는 2형 당뇨환자에게 주로 발생하며, 매우 높은 혈당(보통 600mg/dL 이상, 하지만 480mg/dL에서도 가능)과 심한 탈수, 의식 변화가 특징이지만 케톤산증(Ketoacidosis)은 동반되지 않아 혈중 케톤체가 음성으로 나옵니다. 반면, 당뇨병성 케톤산증(Diabetic Ketoacidosis, DKA)은 1형 당뇨환자에게 흔하며 케톤체 양성 및 대사성 산증(Metabolic Acidosis)이 동반됩니다.
2. **정답 근거 (Answer Rationale)**: 70세 여성 환자, 혈당 480mg/dL, 케톤체 음성, 심한 탈수, 과일 냄새 없음. 핵심! 이는 전형적인 HHS의 임상 양상입니다. HHS는 DKA와 달리 케톤 생성이 억제되어 케톤산증이 없고, 고혈당으로 인한 고삼투압이 의식 저하의 주 원인입니다.
3. **오답 분석 (Distractor Analysis)**:
- ②번 요독증(Uremia): 신기능 부전으로 인해 발생하며, 혈중 요소(BUN)와 크레아티닌(Creatinine) 수치가 상승합니다. 본 문제의 혈당 수치와는 직접적인 관련이 없습니다.
- ③번 저혈당성 혼수(Hypoglycemic Coma): 혈당이 정상 이하로 낮아 의식이 저하되는 상태입니다. 환자의 혈당이 480mg/dL로 고혈당이므로 혼동 주의! 절대 저혈당이 아닙니다.
- ④번 유산산증(Lactic Acidosis): 젖산(Lactate)이 축적되어 발생하는 대사성 산증입니다. 패혈증, 쇼크, 간기능 부전 등이 원인이며, 고혈당과는 직접적인 연관성이 낮습니다.
- ⑤번 당뇨병성 케톤산증(DKA): 케톤체가 양성이고 호흡 시 아세톤 냄새(과일 냄새)가 나며, 대사성 산증이 동반됩니다. 혼동 주의! 본 환자는 케톤 음성이고 과일 냄새가 없으므로 DKA와 감별됩니다.
4. **연관 개념 정리 (Related Concepts)**: HHS와 DKA의 가장 큰 감별점은 케톤산증(Ketoacidosis)의 유무입니다. HHS는 인슐린 분비가 완전히 차단되지 않아 케톤 생성이 억제되지만, DKA는 인슐린 절대 결핍으로 지방 분해가 촉진되어 케톤체가 과도하게 생성됩니다. 또한, DKA는 보통 젊은 1형 당뇨 환자에서, HHS는 고령의 2형 당뇨 환자에서 더 흔합니다.

개념 정리: 당뇨병 급성 대사 합병증 감별 표

| 구분 | 고삼투압성 고혈당 상태(HHS) | 당뇨병성 케톤산증(DKA) |
| --- | --- | --- |
| 주 호발 연령/유형 | 고령, 2형 당뇨 | 청장년, 1형 당뇨 |
| 혈당 | 매우 높음 (보통 600mg/dL 이상, 480mg/dL 가능) | 높음 (250-600mg/dL) |
| 혈중 케톤 | 음성 (Negative) | 양성 (Positive) |
| 대사성 산증 | 없음 (동맥혈 가스 정상) | 있음 (pH 낮음, 중증) |
| 호흡 냄새 | 과일 냄새 없음 | 과일 냄새 (아세톤) |
| 주요 원인 | 인슐린 부족, 탈수 | 인슐린 절대 결핍 |

한눈에 비교!: HHS vs DKA의 감별 핵심
- HHS: 고혈당 + 심한 탈수 + 의식 변화 + **케톤 음성**
- DKA: 고혈당 + 케톤 양성 + 과일 냄새 + 대사성 산증

핵심 처치 포인트:
- 핵심! HHS의 최우선 처치는 대량의 수액(Isotonic Saline) 정맥 투여로 탈수를 교정하는 것입니다. 이후 혈당이 적절히 떨어지면 인슐린 치료를 시작합니다. 과도한 인슐린 투여는 혈당을 급격히 떨어뜨려 삼투압 변화로 뇌부종(Cerebral Edema)을 유발할 수 있으므로 주의해야 합니다.

암기 팁: HHS를 기억할 때 **"H"는 High glucose(고혈당), Hyperosmolar(고삼투압), Hypovolemia(저혈량) + "S"는 No ketone(No Acidosis)**로 외우세요.

국시 빈출 포인트: 당뇨 합병증은 혈당 수치와 케톤 유무를 통해 DKA와 HHS를 구분하는 문제가 자주 출제됩니다. 특히 케톤 음성과 과일 냄새 없음이 HHS의 감별 포인트임을 기억하세요.

기출 변형 주의!: "의식 저하 환자, 혈당 700mg/dL, 케톤 양성, 과일 냄새, 심호흡(Kussmaul breathing)" 같은 문제가 나오면 즉시 DKA를 떠올려야 합니다. 케톤 유무가 핵심입니다.

## 임상 시나리오

현장/응급실 실무 가이드
**현장 시나리오 (Prehospital Scenario)**: 70대 할머니가 자택에서 의식이 혼미한 상태로 발견되어 119 신고로 출동했습니다. 가족은 "며칠 전부터 물을 많이 마시고 소변을 자주 보더니 오늘 아침부터 말을 못 알아들으세요"라고 합니다. 혈당 측정기로 확인한 혈당은 480mg/dL이며, 입술과 점막이 매우 건조하고 피부 탄력성이 떨어집니다(심한 탈수). 호흡은 느리지만 과일 냄새는 없습니다.

**현장 평가 및 처치 전략 (Assessment & Intervention)**:
1. **1차 평가 (Primary Survey: ABCDE)**: 기도(기도 유지, 의식 저하 시 기도 확보), 호흡(호흡수와 깊이 확인, 과일 냄새 없음), 순환(말초 맥박, 피부 상태, 탈수 징후 평가, 혈압 측정). 핵심! 의식 저하로 기도 보호 능력이 떨어질 수 있으므로 적절한 기도 유지 및 측위(Semi-prone position)를 고려하세요.
2. **혈당 확인 (Point-of-care Glucose Test)**: 480mg/dL 고혈당 확인. 케톤 검사(소변 또는 혈액)가 가능하면 함께 시행(케톤 음성 예상).
3. **정맥로 확보 (IV Access)**: 탈수 교정을 위해 큰 구경(16~18G)의 정맥로를 확보하고 생리식염수(0.9% Normal Saline)를 빠른 속도로 투여 시작.
4. **의료지도 및 이송 (Medical Direction & Transport)**: 혈당 수치와 임상 소견을 의료지도의사에게 보고하고, HHS 의증으로 처치 지시를 받고 병원(권역응급의료센터 등)으로 신속 이송합니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**:
- 혼동 주의! 저혈당이 아니므로 당 함유 용액(포도당액)을 투여하지 않도록 주의.
- 이송 중 의식 변화 악화 및 기도 폐쇄 가능성에 대비하여 기도 유지 및 흡인(Aspiration) 예방을 위한 측위 자세 유지.
- 혈당이 너무 높으므로, 현장에서 인슐린을 투여하지 않습니다. 인슐린은 의료지도 하에 병원 도착 후 처치하며, 수액 교정이 우선입니다.

현장 처치 프로토콜: 의식 저하 환자 현장 프로토콜
- 혈당 확인 (Point-of-care glucose test)
- 저혈당 (250mg/dL) + 케톤 음성 + 탈수: HHS 의심, 수액 투여 시작, 신속 이송
- 고혈당 + 케톤 양성 + 과일 냄새: DKA 의심, 수액 투여, 신속 이송

선배 응급구조사의 한마디: "응급실에 들어오는 의식 저하 환자, 혈당 측정은 '생체징후 5번째'라고 할 정도로 중요해요! 고혈당이어도 저혈당이어도 반드시 확인하고 넘어가야 합니다. 그리고 HHS와 DKA를 구분하는 케톤 검사, 절대 잊지 마세요! 잘못된 처치로 상황을 악화시키지 않도록 감별 포인트를 확실히 익혀두세요!"

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