# 55세 남성이 갑작스러운 호흡곤란과 흉통을 주소로 응급실에 내원하였다. 환자는 의식이 명료하고, 호흡수 28회/분, 맥박 110회/분, 혈압 90/60mmHg, 산소포화도 88%이다. 청진 시 양측 폐하부에서 수포음이 청진된다. 응급구조사의 초기 처치로 가장 적절한 것은?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=361858  
> language: ko  
> subject: 내과 응급 개론

## 문제

55세 남성이 갑작스러운 호흡곤란과 흉통을 주소로 응급실에 내원하였다. 환자는 의식이 명료하고, 호흡수 28회/분, 맥박 110회/분, 혈압 90/60mmHg, 산소포화도 88%이다. 청진 시 양측 폐하부에서 수포음이 청진된다. 응급구조사의 초기 처치로 가장 적절한 것은?

## 보기

1. 구강인두기도기를 삽입하고 백-밸브-마스크 환기
2. 산소 15L/min 비재호흡마스크 투여 및 앉은 자세 유지 **✔ 정답**
3. 기관내흡인을 시행하여 기도 개방 유지
4. 기관내삽관 후 인공호흡기 적용
5. 다리를 올린 자세로 체위 배액 실시

**정답: 2**

## 해설

환자는 급성 심인성 폐부종이 의심되는 상태로, 산소 공급과 앉은 자세 유지가 우선이다. 기관내삽관은 의식 저하나 호흡 부전이 악화될 때 고려한다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 급성 심인성 폐부종(Acute Cardiogenic Pulmonary Edema) 환자의 초기 응급처치 우선순위를 묻는 전형적인 국시 빈출 유형이에요. 환자의 증상(갑작스러운 호흡곤란, 흉통), 청진 소견(양측 폐하부 수포음), 그리고 생체징후(빈호흡, 빈맥, 저혈압 경계, 저산소증)를 종합해 볼 때, 심장의 펌프 기능 저하로 인해 폐에 체액이 저류되는 상태입니다.

1.  **핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 급성 심인성 폐부종의 병태생리는 좌심실 부전으로 폐정맥압이 상승하여 폐모세혈관에서 폐포 내로 체액이 이동하는 것입니다. 이로 인해 가스교환 장애(저산소증)와 호흡곤란이 발생합니다. 초기 처치의 핵심은 핵심! 저산소증 교정과 심장에 가해지는 부담(전부하/후부하)을 줄여주는 것입니다.
2.  **정답 근거 (Answer Rationale)**: 따라서 ② 산소 15L/min 비재호흡마스크(Non-rebreather mask) 투여 및 앉은 자세(Sitting position) 유지가 가장 적절합니다. 고농도 산소를 공급하여 저산소증을 교정하고, 앉은 자세(반좌위)를 취하면 중력에 의해 폐의 혈류가 하지로 이동하여 폐울혈이 완화되고 호흡이 편안해집니다.
3.  **오답 분석 (Distractor Analysis)**:
-   혼동 주의! ① 구강인두기도기(Oral airway)는 의식이 없는 환자에서 혀가 기도를 막는 것을 방지하기 위해 사용합니다. 본 환자는 의식이 명료하므로 구토나 후두경련을 유발할 수 있어 금기입니다. BVM 환기 또한 자발호흡이 있는 환자에게 우선 적용하지 않습니다.
-   ③ 기관내흡인(Endotracheal suction)은 기도 내 분비물이나 이물질이 있을 때 시행하는데, 심인성 폐부종의 분비물은 폐포 내 체액이므로 흡인으로 효과적으로 제거되지 않습니다.
-   ④ 기관내삽관(Endotracheal intubation) 및 인공호흡기 적용은 보존적 치료(산소, 약물)에 반응하지 않고 호흡부전이 악화될 때 최후의 수단으로 고려해야 합니다. 초기부터 침습적 처치를 선택하는 것은 부적절합니다.
-   ⑤ 다리를 올린 자세(체위 배액, Trendelenburg position)는 심장으로의 정맥 환류(전부하)를 증가시켜 폐부종을 악화시킬 수 있으므로 절대 금기입니다.
4.  **연관 개념 정리 (Related Concepts)**: 심인성 폐부종의 약물 치료는 보통 의료지도 하에 진행됩니다. 니트로글리세린(Nitroglycerin)은 혈관 확장으로 전부하와 후부하를 감소시키고, 푸로세미드(Furosemide)는 이뇨 작용으로 체액량을 감소시킵니다. 비침습적 환기(NIV, 예: CPAP)는 기도 내 양압을 유지하여 폐포 허탈을 방지하고 호흡 작업을 줄여주는 매우 효과적인 방법입니다.

개념 정리: 급성 심인성 폐부종(Acute Cardiogenic Pulmonary Edema) 초기 처치 알고리즘

1. 환자 평가: ABCDE (특히 호흡수, 산소포화도, 청진)

2. 즉시 처치: 앉은 자세 + 고농도 산소(비재호흡마스크 15L/min) + 심전도 감시

3. 의료지도 요청: 니트로글리세린(NTG) 설하 투여, 푸로세미드 정맥 투여

4. 비침습적 환기(NIV) 고려: CPAP 또는 BiPAP

5. 기도 확보: 의식 수준 저하 또는 호흡 부전 악화 시 기관내삽관

한눈에 비교!: 폐부종(Pulmonary Edema) 감별

| 구분 | 심인성(Cardiogenic) | 비심인성(Non-cardiogenic / ARDS) |
| --- | --- | --- |
| 원인 | 좌심실 부전 | 감염, 쇼크, 흡인 등 폐포-모세혈관 손상 |
| 청진 | 양측 폐하부 수포음(Crackles) | 미만성 수포음 |
| 폐모세혈관 쐐기압(PCWP) | 증가 (>18mmHg) | 정상 |
| 심박출량(CO) | 감소 | 정상 또는 증가 |
| 치료 | 이뇨제, 혈관확장제 | 원인 치료, 폐보호 환기 |

핵심 처치 포인트: 핵심! 심인성 폐부종 환자에게 절대 해서는 안 되는 것은?

1. 다리 올리기 (Trendelenburg position): 전부하 증가로 폐부종 악화

2. 과도한 수액 투여: 체액 과부하로 심부전 악화

3. 의식 없는 환자에게 구강인두기도기 사용: 구토 유발 위험

4. 초기부터 침습적 기도 확보(기관내삽관) 시도: 불필요한 침습적 처치

암기 팁: 폐부종 환자 처치의 핵심 동사는 "**세우고(앉은 자세), 뿌리고(산소), 늘이고(NTG), 빼고(이뇨제)**"로 기억하세요!

국시 빈출 포인트: 심인성 폐부종은 응급환자관리학 및 전문응급처치학각론(내과계)에서 단골로 출제됩니다. 특히 청진 소견(수포음, 천명음), 적절한 체위(앉은 자세 vs 쇼크 체위), 초기 산소 요법(비재호흡마스크 vs 단순 안면 마스크)을 혼동하지 않도록 주의하세요.

기출 변형 주의!: "의식이 저하된 폐부종 환자" 또는 "약물 치료에도 반응이 없는 저혈압 쇼크 상태의 폐부종 환자"로 변형되어 출제될 수 있습니다. 이때는 기관내삽관과 승압제 투여가 필요할 수 있으니, 환자의 상태 변화에 따라 처치 우선순위가 어떻게 바뀌는지 종합적으로 이해해야 합니다.

## 임상 시나리오

현장/응급실 실무 가이드
**현장 시나리오 (Prehospital Scenario)**: "119 구급대입니다. 55세 남성, 갑자기 숨이 차고 가슴이 답답하다고 119에 신고했습니다. 도착해 보니 환자는 침대에 앉아 숨을 헐떡이고 있고, 식은땀을 흘리고 있습니다. 말을 하면 한 번에 한두 문장밖에 이어가지 못합니다. 활력징후: BP 90/60mmHg, HR 110회/분, RR 28회/분, SpO2 88% (실내 공기). 청진 시 양쪽 허파 아래쪽에서 '그르륵' 소리가 납니다. 환자는 과거에 고혈압과 심부전 진단을 받은 적이 있다고 합니다."

**현장 평가 및 처치 전략 (Assessment & Intervention)**:
1.  **현장 안전 및 1차 평가 (Primary Survey: ABCDE)**: 환자의 의식은 명료하지만 호흡곤란이 심각하므로 A (Airway) → B (Breathing)에 집중합니다. 기도는 개방되어 있으나 호흡수가 빠르고 얕으며, 청색증이 관찰될 수 있습니다. 핵심! 즉시 **앉은 자세(반좌위, Fowler’s position)**를 취하게 하고, **비재호흡마스크로 산소 15L/min**을 투여하여 저산소증을 교정합니다.
2.  **환자 모니터링 및 이송**: 심전도 감시(EKG monitoring)를 시작하고, 혈압과 산소포화도를 지속적으로 확인합니다. 이송 중에도 앉은 자세를 유지하고 환자를 안심시킵니다. 핵심! 응급실에 도착하기 전에 의료지도의사의 지시에 따라 니트로글리세린(NTG) 설하 투여를 고려할 수 있습니다. (단, 수축기 혈압이 90mmHg 이하로 떨어지면 투여 금기이므로 주의!)
3.  **환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**:
-   환자가 불안해하며 자세를 자주 바꾸려 할 수 있으나, **절대 눕히지 않도록** 주의하세요.
-   NTG 투여 시 혈압이 급격히 떨어질 수 있으므로 **5~10분마다 혈압을 재측정**해야 합니다.
-   이송 중 환자의 의식 수준이 떨어지거나 호흡 부전이 악화되면 즉시 기관내삽관을 준비해야 합니다.

현장 처치 프로토콜: 급성 심인성 폐부종 병원 전 처치 프로토콜

1. 환자 평가 및 앉은 자세 유지

2. 고농도 산소 투여 (비재호흡마스크 15L/min)

3. 심전도 감시 및 혈압 측정

4. 의료지도 요청 (필요시) → 니트로글리세린(NTG) 0.4mg 설하 투여 (수축기 BP >90mmHg 확인)

5. 지속적인 활력징후 모니터링

6. 호전 없거나 악화 시 CPAP 또는 기관내삽관 고려

선배 응급구조사의 한마디: "심인성 폐부종 환자에서 가장 먼저 해야 할 일은 '환자를 앉히고 산소를 주는 것'이라는 기본을 절대 잊지 마세요! 국시에서는 이 기본 원칙을 묻는 문제가 정말 자주 나와요. '왜 앉혀야 하는가?' '왜 비재호흡마스크를 쓰는가?'를 이해하면 현장에서도 당황하지 않고 처치할 수 있습니다."

## 핵심 개념

- **급성 심인성 폐부종** — 좌심실 부전으로 폐정맥압이 상승하여 폐포 내로 체액이 저류되는 상태입니다.
- **비재호흡마스크** — 일방향 밸브가 있어 환자가 내쉰 공기가 밖으로 나가고 최대 90%의 고농도 산소를 공급할 수 있는 마스크입니다.
- **반좌위** — 상체를 45~90도 정도 세운 자세로, 폐울혈 완화와 호흡 곤란 감소에 도움을 줍니다.
- **니트로글리세린** — 혈관 확장제로 심장의 전부하와 후부하를 감소시켜 심근 산소 소모량을 줄입니다.
- **비침습적 환기** — 기관내삽관 없이 마스크를 통해 양압을 공급하는 방법으로, CPAP과 BiPAP이 대표적입니다.

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