# 70세 여성이 갑작스러운 우측 편마비와 구음 장애를 주소로 응급실에 내원하였다. 증상 발생 후 1시간이 경과하였다. 활력징후는 혈압 180/100mmHg, 맥박 88회/분, 호흡 18회/분이다. 응급구조사가 현장에서 평가해야 할 가장 중요한 사항은?

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> language: ko  
> subject: 내과 응급 개론

## 문제

70세 여성이 갑작스러운 우측 편마비와 구음 장애를 주소로 응급실에 내원하였다. 증상 발생 후 1시간이 경과하였다. 활력징후는 혈압 180/100mmHg, 맥박 88회/분, 호흡 18회/분이다. 응급구조사가 현장에서 평가해야 할 가장 중요한 사항은?

환자는 이전에 고혈압과 심방세동을 진단받았으며, 현재 항응고제를 복용 중이다. 신경학적 검사에서 우측 상하지 근력이 Grade II로 감소되었고, 실어증이 관찰된다.

## 보기

1. 혈당 수치와 전해질 검사 결과
2. 증상 발생 시간과 항응고제 복용 여부 **✔ 정답**
3. 최근 감염 여부와 체온 측정
4. 요검사와 복부 초음파 결과
5. 흉부 X선 검사와 심전도 결과

**정답: 2**

## 해설

급성 뇌졸중에서 혈전 용해제 투여 여부를 결정하는 가장 중요한 요소는 증상 발생 시간과 항응고제 복용 여부이다. 증상 발생 4.5시간 이내이면서 항응고제를 복용하지 않은 경우에만 혈전 용해제 투여가 가능하다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 급성 허혈성 뇌졸중(Acute Ischemic Stroke, AIS) 환자의 병원 전 평가 및 혈전용해제(Thrombolytics) 투여 적응증 결정의 핵심 요소를 묻고 있어요. 핵심! 급성 뇌졸중 치료에서 '시간은 뇌(Time is Brain)'라는 원칙이 가장 중요합니다. 혈전용해제인 조직플라스미노겐활성제(tissue Plasminogen Activator, tPA)는 증상 발생 후 4.5시간 이내에 투여해야 효과적이며, 항응고제 복용은 뇌출혈 위험을 급격히 증가시키는 주요 금기사항입니다. 따라서 현장 평가에서 증상 발생 시간(발병 시간)과 항응고제 복용 여부를 가장 먼저 확인해야 합니다. 이 정보는 이송 병원 선정(뇌졸중 센터)과 의료지도 의뢰에도 직접적인 영향을 미칩니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
증상 발생 1시간 경과로 tPA 투여 가능한 시간 창(4.5시간 이내)에 해당하며, 항응고제(와파린, NOAC 등) 복용력은 뇌내출혈(Intracranial Hemorrhage, ICH)의 절대적 금기로 작용합니다. 따라서 핵심! 증상 발생 시간과 항응고제 복용 여부를 정확히 파악하는 것이 혈전용해제 치료의 적응증을 결정하는 가장 중요한 첫 단계입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
①번: 혼동 주의! 혈당 검사(혈당 수치)는 뇌졸중 증상을 모방하는 저혈당(Hypoglycemia)을 감별하기 위해 중요하지만, 전해질 검사 결과는 급성기 평가에서 우선순위가 아닙니다. 가장 우선되는 것은 시간과 항응고제입니다.
③번: 체온과 감염 여부는 뇌졸중 치료 과정에서 중요하지만(발열은 신경학적 예후를 악화시킴), 혈전용해제 투여 결정의 직접적인 요소는 아닙니다.
④번: 요검사와 복부 초음파는 뇌졸중 급성기 평가에서 일차적으로 필요한 검사가 아닙니다.
⑤번: 흉부 X선과 심전도(ECG)는 심장성 색전(심방세동) 평가에 도움이 되지만, tPA 투여 결정의 최우선 요소는 아닙니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
급성 뇌졸중 환자 평가에서 현장 응급구조사가 확인해야 할 '뇌졸중 FAST(안면(Face), 상지(Arm), 언어(Speech), 시간(Time))' 평가 도구를 떠올리세요. 여기서 **시간(Time)**이 가장 중요한 요소입니다. 또한, tPA 금기사항 중 ① 증상 발생 4.5시간 초과, ② 두개내 출혈 병력, ③ 최근 3개월 내 두부 외상/수술, ④ INR 1.7 초과 또는 PT 15초 초과(항응고제 복용), ⑤ 조절되지 않는 고혈압(수축기 >185mmHg, 이완기 >110mmHg) 등을 반드시 알아두세요. 본 환자의 혈압 180/100mmHg는 tPA 투여 전 혈압 조절이 필요할 수 있는 경계치입니다.

개념 정리: 급성 허혈성 뇌졸중(AIS) 환자 평가 및 치료 알고리즘

1. 현장 평가: FAST 평가 (F: 안면 비대칭, A: 상지 편측 쇠약, S: 언어 장애, T: 증상 발생 시간) + 항응고제/항혈소판제 복용력 확인

2. 이송: 뇌졸중 센터(Stroke Center) 또는 뇌혈관 전문 병원으로 최단 시간 이송

3. 병원 도착 후: 응급 영상(CT/MRI)으로 출혈 배제 → 혈전용해제(tPA) 투여 가능성 평가

4. 금기 확인: 시간(4.5시간 이내), 항응고제/출혈 위험, 혈압, 최근 수술력 등

한눈에 비교!:

| 구분 | 허혈성 뇌졸중(Ischemic Stroke) | 출혈성 뇌졸중(Hemorrhagic Stroke) |
| --- | --- | --- |
| 원인 | 혈전/색전에 의한 혈관 폐쇄 | 뇌혈관 파열 |
| 치료 | 혈전용해제(tPA), 기계적 혈전 제거술 | 수술적 혈종 제거, 혈압 조절, 지혈제 |
| tPA 적용 | 가능(출혈 배제 후) | 절대 금기 (출혈 악화) |
| 증상 | 국소 신경학적 결손 (편마비, 구음장애) | 급성 두통, 의식 저하, 구토, 경부 강직 |

핵심 처치 포인트: 핵심! 급성 뇌졸중 의심 환자에서 증상 발생 시간을 정확히 기록하고, 항응고제(와파린, 리바록사반, 아픽사반 등) 복용력을 반드시 확인하세요. 이송 중 혈압이 185/110mmHg를 초과하면 의료지도에 따라 주의 깊게 관리해야 합니다. 절대 해서는 안 될 행동: 증상 발생 시간이 불명확할 때 임의로 4.5시간 이내라고 판단하지 말 것.

암기 팁: **FAST**는 Face drooping(안면 마비), Arm weakness(상지 쇠약), Speech difficulty(언어 장애), Time to call(시간, 즉시 신고)를 의미합니다. 여기에 항응고제(Blood thinner)를 추가한 **FAST-B**로 외우세요!

국시 빈출 포인트: 뇌졸중 문제는 tPA 적응증(시간, 항응고제, 혈압, 출혈 배제)과 금기사항이 매년 출제됩니다. 또한, 병원 전 응급구조사가 시행할 수 있는 평가(FAST, 혈당 측정, 산소 공급)와 의료지도 요청 사항을 구분하여 물어보는 경향이 있습니다.

기출 변형 주의!: "환자의 증상 발생 시간이 불명확하거나 수면 중 발생한 경우" 또는 "환자가 항응고제를 복용 중인데 INR 결과를 모를 때" 등으로 변형되어, 응급구조사의 판단 및 의료지도 요청 필요성을 묻는 사례형 문제가 출제될 수 있습니다.

## 임상 시나리오

현장/응급실 실무 가이드
**현장 시나리오 (Prehospital Scenario)**
오전 10시, 70세 여성이 가족에 의해 '갑자기 말이 어눌해지고 오른쪽 팔다리를 못 움직인다'며 119에 신고되었습니다. 현장에 도착하니 환자는 의식은 명료하나 우측 편마비와 심한 구음장애를 보입니다. 가족이 "환자는 고혈압이 있고 심방세동 때문에 약을 먹고 있어요"라고 알려줍니다. 증상 발생 시간은 오전 9시경으로 1시간이 경과했습니다.

**현장 평가 및 처치 전략 (Assessment & Intervention)**
1. **1차 평가(Primary Survey: ABCDE)**: 기도(Airway) 개방 확인, 호흡(Breathing) 및 산소포화도(SpO2) 측정(94% 미만이면 산소 공급), 순환(Circulation) 맥박 및 혈압 측정. 신경학적 결손(D)은 FAST로 평가. 노출(Exposure)은 저체온 방지.
2. **핵심 평가**: 핵심! 증상 발생 시간(발병 시간) 정확히 기록 → 가족에게 '마지막으로 정상이었던 시간(Last Known Well Time)' 확인. 항응고제 복용 여부 및 종류, 용량 확인.
3. **처치 및 이송**: 뇌졸중 센터(Stroke Center) 또는 권역응급의료센터로 최단 시간 이송. 이송 중 혈압 185/110mmHg 초과 시 의료지도에 따라 주의 관리(니카르디핀 등). 혈당 측정(저혈당 감별).
4. **의료지도 연락**: tPA 투여 가능성 평가를 위해 증상 발생 시간, 항응고제 복용력, 혈압, 혈당 정보를 의료지도 의사에게 전달.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**
혼동 주의! 증상 발생 시간이 불명확하거나 항응고제 복용력이 확인되지 않으면 의료지도에 반드시 문의하세요. 이송 중 환자의 의식 수준 변화(두통, 구토, 의식 저하)는 출혈성 전환(허혈→출혈) 또는 두개내압 상승을 의심해야 합니다. 환자가 낙상하지 않도록 안전 조치(침대 난간, 안전벨트)를 취하세요.

현장 처치 프로토콜: 뇌졸중 프로토콜(Stroke Protocol)

1. 기도/호흡/순환 유지 및 평가

2. 산소 공급(SpO2

## 핵심 개념

- **허혈성 뇌졸중** — 뇌혈관이 혈전이나 색전에 의해 막혀 뇌 조직으로的血류 공급이 차단되는 상태
- **혈전용해제** — 혈전을 녹여 혈류를 재개통시키는 약물, 급성 허혈성 뇌졸중에서 증상 발생 4.5시간 이내 투여
- **FAST** — 뇌졸중 조기 발견을 위한 평가 도구 (F: 안면 마비, A: 상지 쇠약, S: 언어 장애, T: 시간)
- **항응고제** — 혈액 응고를 억제하는 약물로, 심방세동 환자의 색전 예방에 사용되나 tPA 투여 시 금기
- **뇌졸중 센터** — 급성 뇌졸중 환자에게 전문적이고 신속한 치료(혈전용해제, 혈전 제거술)를 제공할 수 있는 의료기관

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