# 30세 여성이 갑작스러운 호흡곤란과 천명음을 주소로 응급실에 내원하였다. 환자는 평소 천식으로 치료 중이었으며, 최근 감기 증상이 있었다. 활력징후는 혈압 140/85mmHg, 맥박 115회/분, 호흡 28회/분, 산소포화도 90%이다. 청진 시 양폐야에서 호기성 천명음이 들린다. 응급구조사가 현장에서 가장 먼저 시행해야 할 처치는?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=361849  
> language: ko  
> subject: 내과 응급 개론

## 문제

30세 여성이 갑작스러운 호흡곤란과 천명음을 주소로 응급실에 내원하였다. 환자는 평소 천식으로 치료 중이었으며, 최근 감기 증상이 있었다. 활력징후는 혈압 140/85mmHg, 맥박 115회/분, 호흡 28회/분, 산소포화도 90%이다. 청진 시 양폐야에서 호기성 천명음이 들린다. 응급구조사가 현장에서 가장 먼저 시행해야 할 처치는?

## 보기

1. 항생제 정맥 투여
2. 흉부 물리치료 시행
3. 고용량 스테로이드 정맥 투여
4. 분무용 속효성 베타2 작용제 흡입 **✔ 정답**
5. 기관내삽관 및 인공호흡기 적용

**정답: 4**

## 해설

급성 천식 발작에서 가장 먼저 시행해야 할 처치는 기관지 확장을 위한 속효성 베타2 작용제 흡입이다. 산소포화도가 낮으므로 산소 공급도 병행해야 한다. 기관내삽관은 약물 치료에 반응하지 않는 심한 경우에 고려한다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 급성 천식 악화(Acute Asthma Exacerbation) 환자의 초기 평가 및 응급처치 우선순위를 묻는 전형적인 국시 문제예요. 환자는 중등도의 호흡곤란(호흡수 증가, 산소포화도 90%, 천명음)을 보이고 있으며, 핵심! 가장 첫 번째 처치는 기도 폐쇄를 즉시 완화시키는 것입니다. 천식 발작의 병태생리는 기관지 평활근 수축, 점막 부종, 점액 분비 증가로 인한 기도 폐쇄이므로, 가장 빠르게 작용하는 기관지 확장제인 분무용 속효성 베타2 작용제(Short-acting Beta-2 Agonist, SABA)를 흡입 투여하는 것이 최우선입니다. 동시에 저산소증 교정을 위해 산소를 공급하여 산소포화도(SpO2) 94% 이상을 유지해야 합니다.

1. **핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 급성 천식 발작의 응급처치 골든타임은 기관지 확장제 흡입입니다. 'ABC 평가 → 기관지 확장제 투여 → 스테로이드 고려' 순서를 반드시 기억해야 합니다. 환자의 생체징후(혈압 정상, 빈맥, 빈호흡)를 보면 아직 심한 저산소증이나 호흡부전 상태는 아니지만, 산소포화도가 90%이므로 적극적인 처치가 필요해요.

2. **정답 근거 (Answer Rationale)**: 핵심! ④번 분무용 속효성 베타2 작용제 흡입(예: 살부타몰(Salbutamol))이 정답입니다. 이 약제는 5~10분 내에 기관지 평활근을 이완시켜 호흡곤란을 즉각 완화시키므로, 급성 악화의 1차 치료제입니다. 산소 공급과 병행하는 것이 표준 치료입니다.

3. **오답 분석 (Distractor Analysis)**:
①번 항생제 정맥 투여: 혼동 주의! 천식 악화의 가장 흔한 원인은 바이러스 감염이며, 세균 감염의 증거(발열, 농성 객담)가 없다면 항생제는 일상적으로 사용하지 않습니다. 우선순위에서 밀려요.
②번 흉부 물리치료: 객담 배출에 도움이 될 수 있지만, 기관지 수축을 먼저 풀지 않으면 효과가 없고 오히려 기침을 유발해 증상을 악화시킬 수 있습니다.
③번 고용량 스테로이드 정맥 투여: 스테로이드는 기도 염증을 억제하지만, 효과가 나타나는 데 수 시간이 걸리므로 핵심! 속효성 베타2 작용제 흡입 후 조기에 투여해야 합니다. 가장 먼저 할 일이 아닙니다.
⑤번 기관내삽관 및 인공호흡기 적용: 침습적 처치로, 약물 치료(속효성 베타2 작용제 + 스테로이드)에 반응하지 않고 호흡부전이 진행될 때(의식 저하, PaCO2 상승, 무호흡) 고려하는 최후의 수단입니다.

4. **연관 개념 정리 (Related Concepts)**: 급성 천식 발작의 중증도에 따라 처치 순서가 달라져요. 경증(SpO2 > 95%, 천명음만)은 흡입형 속효성 베타2 작용제, 중등증(SpO2 90~94%, 빈호흡)은 산소 + 속효성 베타2 작용제 흡입, 중증(SpO2 < 90%, 말하기 곤란, 무기폐)은 산소 + 속효성 베타2 작용제 흡입 + 스테로이드(정맥/경구)를 즉시 투여하고 전문응급처치학총론의 기도관리 알고리즘을 준비해야 합니다.

개념 정리: 급성 천식 발작 처치 단계

① 초기 평가: ABC, 산소포화도, 청진, 의식 상태 확인

② 즉시 처치: 산소 공급(목표 SpO2 ≥ 94%) + **분무용 속효성 베타2 작용제 흡입** (가장 먼저)

③ 추가 처치: 증상 호전 없으면 → 속효성 베타2 작용제 반복 흡입, 스테로이드 투여(조기 투여 권장), 혼동 주의! 이프라트로피움(Ipratropium) 흡입(항콜린제) 병행 고려

④ 진행 시: 중증 악화 또는 호흡부전 → 기관내삽관 및 인공호흡기 적용 준비

한눈에 비교!: 천식 vs 만성폐쇄성폐질환(COPD) 급성 악화

| 구분 | 천식 악화 | COPD 악화 |
| --- | --- | --- |
| 발병 연령 | 주로 젊은 층 | 주로 60세 이상 |
| 병태생리 | 가역적 기도 과민성 + 수축 | 비가역적 기도 폐쇄 + 염증 |
| 1차 치료 | 속효성 베타2 작용제 흡입 | 속효성 베타2 작용제 + 항콜린제 흡입 |
| 스테로이드 | 조기 정맥/경구 투여 필수 | 전신 스테로이드 투여 |
| 항생제 | 세균 감염 증거 있을 때만 | 객담 증가/화농성 변화 시 일상적 투여 |

핵심 처치 포인트: 절대 금기! 급성 천식 발작 환자에게 진정제(벤조디아제핀 등) 투여는 호흡 억제를 유발할 수 있으므로 금지입니다. 또한 환자를 앉은 자세(orthopnea position)로 유지하여 호흡을 돕고, 기관내삽관 시에는 저환기(low tidal volume, permissive hypercapnia) 전략을 사용해야 합니다.

암기 팁: 천식 악화 초기 처치 순서는 **"산소 → 스프레이(속효성 베타2 작용제 흡입) → 스테로이드"**로 외우세요. 국시에서 가장 먼저 할 처치를 묻는 문제가 나오면, 항상 '기도 확보 및 환기 개선'에 초점을 맞추세요.

국시 빈출 포인트: 천식 악화 환자에서 산소포화도가 90% 이하인 경우, 속효성 베타2 작용제 흡입과 함께 반드시 산소 공급을 병행해야 한다는 점이 자주 출제됩니다. 또한 정맥 스테로이드 투여 시점과 기관내삽관 적응증을 구별하는 문제가 나올 수 있어요.

기출 변형 주의!: "천식 발작 환자에게 1차 처치로 속효성 베타2 작용제를 흡입했으나 호전이 없다. 다음으로 고려해야 할 약물은?" 이 경우 이프라트로피움(Ipratropium) 흡입 또는 정맥 스테로이드 투여가 정답입니다. 또는 "천식 발작 환자에게 절대 금기인 약물은?"이라는 문제로 진정제, 진통제, 베타 차단제가 출제될 수 있습니다.

## 임상 시나리오

현장/응급실 실무 가이드
**현장 시나리오 (Prehospital Scenario)**: 30세 여성이 심한 호흡곤란을 호소하며 구급차에 실려 옵니다. "숨을 못 쉬겠어요, 가슴이 답답해요"라며 말을 잇기 힘들어합니다. 평소 천식이 있다고 하고, 최근 감기에 걸렸다고 합니다. 현장 평가에서 산소포화도가 90%이고, 청진 시 양폐야에서 전반적인 호기성 천명음이 들립니다. 경정맥 팽창이나 경부 기관 편위는 없습니다. 의식은 명료하지만 불안해하고, 앉은 자세를 취하려 합니다.

**현장 평가 및 처치 전략 (Assessment & Intervention)**: 핵심! 1차 평가(Primary Survey)에서 기도(Airway)는 스스로 유지 가능하나, 호흡(Breathing)에 문제가 있습니다. 즉시 비재호흡마스크(Non-rebreather mask)로 고유량 산소(15L/min)를 공급하여 산소포화도를 94% 이상으로 올립니다. 동시에 구급차 내 산소 분무기(nebulizer)를 준비하여 속효성 베타2 작용제(살부타몰 2.5~5mg)를 흡입시킵니다. 20분 후에도 호전이 없거나 악화된다면, 의료지도 하에 이프라트로피움(Ipratropium 0.5mg) 병합 흡입 또는 정맥 스테로이드(메틸프레드니솔론 125mg) 투여를 고려해야 합니다. 이송 중 지속적인 산소포화도와 의식 상태 모니터링이 필수입니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**: 혼동 주의! 천식 환자에게 진정제나 마약성 진통제를 투여하면 호흡 억제를 초래할 수 있으므로 절대 금기입니다. 직접 의료지도 필요 상황: 속효성 베타2 작용제 흡입 후에도 호흡곤란이 지속되거나, 의식이 저하되거나, 침묵 흉부(Silent Chest, 천명음이 사라지는 것)가 나타나면 즉시 의료지도를 요청하고 기관내삽관 준비를 해야 합니다. 이송 병원은 호흡기내과 및 중환자실이 있는 종합병원으로 선정합니다.

현장 처치 프로토콜: 급성 천식 발작 병원 전 프로토콜

1. 환자 자세: 앉은 자세(삼각대 자세, tripod position) 유지

2. 산소 공급: 비재호흡마스크, 10~15L/min (목표 SpO2 ≥ 94%)

3. **속효성 베타2 작용제(SABA) 흡입**: 분무기(nebulizer) 또는 정량식 흡입기(MDI) + 스페이서 사용, 20분 간격으로 반복 가능

4. 1차 처치 후 재평가: 호흡수, 산소포화도, 청진, 의식 상태 확인

5. 추가 처치(의료지도 하): 항콜린제(Ipratropium) 흡입, 정맥 스테로이드 투여, 황산마그네슘(Magnesium sulfate) 정맥 투여 고려

6. 이송 결정: 호전 없거나 악화 시 최단 시간 내 응급실 이송 (Load and Go)

선배 응급구조사의 한마디: "천식 환자를 만나면 가장 먼저 산소를 걸고 분무기(nebulizer)를 준비하세요! '천명음'이 들리면 환자가 숨을 쉬고 있다는 신호예요. 오히려 천명음이 갑자기 사라지고 환자가 조용해지면 침묵 흉부(Silent chest)로, 호흡이 거의 멈춰 간다는 위험 신호입니다. 이때는 즉시 백-밸브-마스크(BVM)로 인공호흡을 시작하고 기관내삽관을 준비해야 해요. 현장에서 당황하지 말고 ABC를 차근차근 평가하세요!"

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