# 76세 남성이 1주일간의 진행성 호흡곤란, 흉부 불편감, 다리 부종으로 내원했다. 혈압 125/80 mmHg, 맥박 104회/분, 호흡 26회/분이며 양쪽 폐에 수포음이 청진된다. 혈색소 9.2 g/dL, 혈소판 180,000/μL, 프로트롬빈 시간 INR 3.5가 확인되었다. 병력상 심방세동으로 와파린을 복용 중이다. 이 환자의 진단 및 응급처치 우선순위는?

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> language: ko  
> subject: 조혈계 응급

## 문제

76세 남성이 1주일간의 진행성 호흡곤란, 흉부 불편감, 다리 부종으로 내원했다. 혈압 125/80 mmHg, 맥박 104회/분, 호흡 26회/분이며 양쪽 폐에 수포음이 청진된다. 혈색소 9.2 g/dL, 혈소판 180,000/μL, 프로트롬빈 시간 INR 3.5가 확인되었다. 병력상 심방세동으로 와파린을 복용 중이다. 이 환자의 진단 및 응급처치 우선순위는?

심전도: 심방세동 리듬, 심박수 110회/분. 흉부 X선: 양쪽 폐부종, 심비대. 뇌 CT: 뇌출혈 음성

## 보기

1. 출혈성 뇌졸중, 신속한 지혈 조치 및 이송
2. 감염성 심내막염, 항생제 투여 및 경과 관찰
3. 심방세동 유발 심부전 및 와파린 과다복용, 신속 이송 및 산소 투여 **✔ 정답**
4. 폐색전증, 항응고제 투여 및 산소 투여
5. 심부전, 이뇨제 투여 및 산소 투여

**정답: 3**

## 해설

심방세동 환자의 호흡곤란, 폐부종, 높은 INR(3.5)은 심부전과 와파린 과다복용의 복합 상황을 시사한다. 응급구조사는 산소 투여, 정맥로 확보, 신속 이송을 우선하며, 의사의 지시 하에 와파린 길항제(비타민 K) 투여를 보조한다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 심방세동(Atrial Fibrillation) 환자에게서 나타난 심부전(Hear Failure)과 와파린(Warfarin) 과다복용이라는 두 가지 생명을 위협하는 상태를 동시에 판단하고, 이에 대한 응급처치 우선순위를 설정해야 하는 통합적 사고를 요구합니다. 단순히 하나의 진단에 집중하는 것이 아니라, 환자의 전반적인 상태와 검사 결과를 종합적으로 해석하는 능력이 핵심입니다.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 환자는 호흡곤란, 양폐 수포음, 흉부 X선상 폐부종 소견으로 보아 급성 심부전(Acute Heart Failure)이 명확합니다. 또한, 와파린 복용 중인 환자에서 INR 3.5는 치료 목표 범위(보통 2.0~3.0)를 상당히 초과한 와파린 과다복용(Warfarin Overdose) 상태입니다. INR이 높으면 출혈 위험이 급격히 증가하지만, 다행히 뇌 CT에서 뇌출혈 음성으로 확인되어 현재 명백한 대량 출혈은 없는 상황입니다. 따라서 가장 급한 문제인 심부전(호흡곤란)에 대한 처치를 최우선으로 하면서, 동시에 출혈 위험을 대비해야 합니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**: 핵심! 환자의 즉각적인 생명 위협은 **호흡곤란을 동반한 급성 심부전**입니다. 응급구조사의 첫 번째 처치는 산소 투여(Oxygen Therapy)와 함께 환자를 좌위(Semi-Fowler's position)로 취하고, 정맥로(IV Line)를 확보하여 신속히 응급실로 이송하는 것입니다. 병원 전 단계에서는 의료지도 하에 이뇨제(Furosemide) 투여를 준비할 수 있습니다. 동시에, INR 3.5의 와파린 과다복용 상태는 의사에게 반드시 인계되어야 할 중요한 정보이며, 병원 내에서 비타민 K(Vitamin K) 또는 신선동결혈장(FFP) 투여를 통한 길항(길항제 투여)이 필요합니다. 따라서 ③번 보기가 심부전에 대한 응급처치와 와파린 과다복용의 위험성을 모두 고려한 올바른 선택입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:
① 혼동 주의! 뇌출혈 음성임에도 불구하고, 높은 INR만 보고 출혈성 뇌졸중으로 오해할 수 있습니다. 환자의 주 증상은 호흡곤란이며, 신경학적 결손 증상이 언급되지 않았습니다.
② 환자의 증상(호흡곤란, 부종, 폐부종)과 감염의 증거(발열, 백혈구 증가 등)가 언급되지 않았으므로 감염성 심내막염의 가능성은 낮습니다.
④ 폐색전증(Pulmonary Embolism)도 호흡곤란을 유발하지만, 흉부 X선상 폐부종과 심비대 소견, 그리고 양측 수포음은 심인성 폐부종(Cardiogenic Pulmonary Edema)에 더 부합합니다. 또한 INR이 높은 상태에서 항응고제(헤파린 등) 투여는 출혈 위험을 크게 높이므로 절대 금기(Contraindication)입니다.
⑤ 혼동 주의! 심부전 진단은 맞지만, 이 보기에는 와파린 과다복용에 대한 고려가 빠져 있습니다. 응급구조사는 환자의 전체 약물력과 검사 결과를 의료진에게 완전히 전달해야 하므로, "이뇨제 투여 및 산소 투여"만 언급된 것은 불완전한 답변입니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**:
*   **와파린 과다복용의 응급처치**: INR이 5.0 이상이거나 출혈이 동반된 경우, 비타민 K 정맥 투여(IV) 또는 신선동결혈장(FFP) 투여가 필요합니다. 응급구조사는 이 상황을 인지하고 병원에 사전 보고하는 것이 중요합니다.
*   **심부전과 폐부종의 감별**: 심인성 폐부종(좌심부전)은 흉부 X선에서 심비대, 폐혈관 재분포, Kerley B선 등이 보이는 반면, 비심인성 폐부종(ARDS)은 심장 크기가 정상입니다.

개념 정리: 급성 심부전(AHF) 환자 평가 및 처치 흐름: 1. 기도 및 호흡 평가 → 2. 산소 투여 및 좌위 → 3. 정맥로 확보 및 심전도(ECG) 감시 → 4. 의료지도 하 이뇨제/혈관확장제 투여 고려 → 5. 원인 질환(심방세동, 허혈 등) 및 약물 상호작용(와파린 등) 평가 및 인계.

한눈에 비교!

| 상태 | 주요 소견 | 금기 사항 |
| --- | --- | --- |
| 심부전 + 와파린 과다 | 호흡곤란, 폐부종, INR 3.5 | 출혈 위험으로 인한 무분별한 항응고제 사용 |
| 폐색전증 | 갑작스러운 호흡곤란, 흉통, 저산소증 | INR 높은 상태에서 항응고제는 출혈 위험 증가 |
| 심낭압전 | 저혈압, 경정맥 팽창, 심음 약화 | 심낭천자 전 항응고제 사용 금지 |

핵심 처치 포인트: 심부전 환자의 최우선 처치는 산소 투여와 환기 보조이며, 절대 해서는 안 될 처치는 환자의 호흡곤란을 악화시킬 수 있는 앙와위(Supine position)로 눕히는 것입니다.

암기 팁: INR을 '국제표준화비율'로 외우기보다, "와파린 든 환자에게 피 나올 위험 지표"로 기억하세요. INR이 높으면 "뇌출혈? 내출혈?"을 먼저 의심하고, 없다면 "길항제 준비"를 떠올리면 됩니다.

국시 빈출 포인트: 국가고시에서는 "항응고제 복용 중인 심방세동 환자"와 "외상/뇌졸중"을 결합한 사례형 문제로 자주 출제됩니다. INR 수치에 따른 처치 방침(수술 가능 여부, 길항제 사용 등)을 반드시 숙지해야 합니다.

기출 변형 주의!: "와파린을 복용 중인 70세 남자가 넘어져서 두부를 다쳤습니다. 의식은 명료하나 INR이 4.5입니다. 응급구조사의 행동으로 가장 적절한 것은?"과 같이 외상 상황으로 변형되어 출제될 수 있습니다. 이때는 척추고정 및 신속 이송과 함께 INR 정보를 의료진에게 전달하는 것이 핵심입니다.

## 임상 시나리오

현장/응급실 실무 가이드
**현장 시나리오 (Prehospital Scenario)**: 119 신고를 받고 70대 남성 자택에 도착했습니다. 환자는 침대에 기대어 앉아 있으며 숨을 헐떡이고 있습니다. "며칠째 숨이 차고 다리가 퉁퉁 부었어요. 심장약(와파린) 먹고 있는데..."라고 말합니다. 산소포화도는 89%로 측정됩니다.
**현장 평가 및 처치 전략 (Assessment & Intervention)**:
1.  **안전 확인 및 1차 평가(Primary Survey)**: 환자의 기도는 개방되어 있으나 호흡곤란(빈호흡)과 저산소증이 확인됩니다. 즉시 비재호흡마스크(NRM) 15L/min으로 산소를 투여하고 환자를 좌위로 취합니다. 맥박은 불규칙하게 촉진됩니다.
2.  **2차 평가(Secondary Survey)**: 환자의 병력(심방세동, 와파린 복용), 증상(호흡곤란, 부종), 검사 결과(INR 3.5, 흉부 X선 폐부종)를 청취합니다. 양측 하지에 함요부종(Pitting edema)이 확인됩니다.
3.  **처치 및 이송**: 산소 투여와 함께 정맥로를 확보하고, 지속적인 심전도 감시를 실시합니다. 의료지도관에게 환자 상태(급성 심부전, 와파린 과다복용 의심)를 보고하고, 이송 중 산소포화도와 혈압을 지속적으로 모니터링합니다. 병원 도착 전에 INR 수치와 와파린 복용력을 의료진에게 사전 통보합니다.
**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**:
*   핵심! 이 환자는 높은 INR로 인해 약간의 충격이나 구토에도 내부 출혈(위장관 출혈, 두개내 출혈) 위험이 매우 높습니다. 따라서 부드럽게 움직이고, 정맥로 확보 시에도 주의해야 합니다.
*   이뇨제(Furosemide) 투여는 의료지도 하에 이루어져야 하며, 혈압이 떨어지지 않는지 주의 깊게 관찰해야 합니다.

현장 처치 프로토콜: 심부전 의심 프로토콜: 1. 산소 투여 및 좌위 2. 심전도 모니터링 3. 활력징후 측정 4. 의료지도 하 이뇨제/혈관확장제 투여 고려 5. 약물 복용력 확인 및 인계.

선배 응급구조사의 한마디: "국시에서 이 문제를 풀 때 '와파린 들었으니까 출혈 위험!'만 생각하지 말고, '지금 환자를 가장 괴롭히는 건 숨이 차서 죽을 것 같은 상태'라는 걸 놓치지 마세요. '호흡곤란'은 응급구조사가 가장 먼저 해결해줘야 할 생명의 신호입니다. 산소부터, 그리고 약물력은 의사에게 인계할 때 꼭 강조해서 말해주세요!"

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