# 급성 백혈병으로 진단받은 32세 남성이 갑자기 호흡곤란, 흉부 불편감, 의식 변화를 호소하며 구급차로 이송되었다. 맥박 140회/분, 혈압 82/48 mmHg, 산소포화도 88%이다. 현장 응급구조사로서 가장 먼저 시행해야 할 조치는?

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> language: ko  
> subject: 조혈계 응급

## 문제

급성 백혈병으로 진단받은 32세 남성이 갑자기 호흡곤란, 흉부 불편감, 의식 변화를 호소하며 구급차로 이송되었다. 맥박 140회/분, 혈압 82/48 mmHg, 산소포화도 88%이다. 현장 응급구조사로서 가장 먼저 시행해야 할 조치는?

흉부 청진에서 양쪽 폐에 수포음 청진, 경정맥 확장 관찰, 말초 부종 있음. 심전도에서 빈맥성 부정맥 보임.

## 보기

1. 고농도 산소 투여 및 기도 확보 준비 **✔ 정답**
2. 이뇨제 투여 및 산소 투여
3. 정맥로 확보 후 생리식염수 빠른 수액 공급
4. 니트로글리세린 설하 투여
5. 항생제 투여 및 정맥로 확보

**정답: 1**

## 해설

백혈병 환자의 호흡곤란, 저산소증, 저혈압은 백혈병세포증식증(leukostasis) 또는 폐 침윤으로 인한 급성 호흡부전을 시사한다. 응급구조사는 즉시 고농도 산소 투여와 기도 확보 준비가 최우선이며, 수액 과다 투여는 폐부종을 악화시킬 수 있다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 급성 백혈병(Acute Leukemia) 환자에게 발생한 호흡곤란과 쇼크 상태에서 응급구조사의 최우선 처치 원칙을 묻고 있어요. 특히 환자의 병력(백혈병)과 생체징후(저혈압, 빈맥, 저산소증) 및 신체검진 소견(수포음, 경정맥 확장, 말초 부종)이 혼동 주의! 일반적인 쇼크 감별(예: 저혈량성 쇼크)과 다른 특수한 상황임을 암시합니다. 백혈병 환자에서의 급성 호흡부전은 백혈병세포증식증(Leukostasis)에 의한 폐혈관 폐쇄나 폐 침윤, 또는 종양용해증후군(Tumor Lysis Syndrome) 등 다양한 원인이 가능하지만, 핵심은 핵심! 심각한 저산소혈증(Hypoxemia)이 생명을 위협하는 가장 급박한 상태라는 점입니다.

1. **핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 이 문제의 핵심은 '기도, 호흡, 순환(ABC)' 평가의 기본 원칙입니다. 1차 평가(Primary Survey: ABCDE)에서 기도(Airway)와 호흡(Breathing) 문제가 생명에 즉각적인 위협이 될 때는 순환(Circulation) 문제보다 우선적으로 해결해야 합니다. 환자의 산소포화도가 88%로 심각한 저산소증 상태이며, 의식 변화까지 동반되었으므로, 가장 먼저 할 일은 산소 공급을 최대화하고 필요시 기도 유지를 준비하는 것입니다. 이는 어떤 쇼크 상태보다도 우선하는 생존의 기본입니다.

2. **정답 근거 (Answer Rationale)**: 핵심! ①번 '고농도 산소 투여 및 기도 확보 준비'가 정답입니다. 환자의 생체징후(산소포화도 88%, 저혈압)와 청진 소견(양폐 수포음, 경정맥 확장)은 심인성 폐부종(Cardiogenic Pulmonary Edema) 또는 백혈병 관련 폐 침윤으로 인한 급성 호흡부전(Acute Respiratory Failure)을 강력히 시사합니다. 현장 응급처치의 기본 원칙(ABC 순서)에 따라, 생명을 위협하는 저산소증을 해결하기 위해 비재호흡마스크(Non-rebreather Mask) 등으로 고농도 산소(15 L/min)를 투여하고, 의식 수준이 더 떨어져 기도 확보가 어려워질 경우를 대비해 기도보조기(Airway Adjunct)나 기관내삽관(Endotracheal Intubation) 준비를 하는 것이 최우선입니다.

3. **오답 분석 (Distractor Analysis)**:
- 혼동 주의! ②번 **이뇨제 투여 및 산소 투여**: 산소 투여는 옳지만, 혼동 주의! 응급구조사 업무범위를 벗어납니다. 1급 응급구조사는 직접 의료지도(Direct Medical Control) 하에 일부 약물 투여가 가능하나, 이뇨제(Furosemide 등) 투여는 일반적인 업무범위에 포함되지 않으며, 환자의 쇼크 원인이 저혈량이 아닌 폐부종이라 해도 현장에서 우선순위는 산소 공급입니다.
- ③번 **정맥로 확보 후 생리식염수 빠른 수액 공급**: 절대 금기 사항(Contraindication)! 환자는 심인성 폐부종 소견(수포음, 경정맥 확장, 말초 부종)이 명확합니다. 이러한 환자에게 수액을 빠르게 공급하면 핵심! 폐부종을 급격히 악화시켜 심정지(Cardiac Arrest)를 유발할 수 있습니다. 쇼크의 종류를 감별하지 않고 무조건 수액을 주는 것은 매우 위험합니다.
- ④번 **니트로글리세린 설하 투여**: 혼동 주의! 급성 관상동맥 증후군(ACS)에 의한 심인성 쇼크가 의심될 때 고려할 수 있으나, ①번 정맥로 미확보 상태에서 니트로글리세린을 투여하면 심각한 저혈압을 유발할 수 있고, 환자의 저혈압(82/48 mmHg)이 매우 심각하므로 우선순위가 아닙니다. 또한, 1급 응급구조사가 단독으로 투여할 수 있는 약물이 아닙니다(의료지도 필요).
- ⑤번 **항생제 투여 및 정맥로 확보**: 백혈병 환자는 감염 위험이 높지만, 현재 환자의 급성 호흡곤란과 저혈압이 패혈성 쇼크(Sepsis) 때문이라고 단정할 수 없습니다. 게다가 항생제 투여는 현장에서 응급구조사가 우선적으로 해야 할 처치가 아니며, 정맥로 확보 자체는 중요하나 핵심! 생명을 위협하는 저산소증 해결이 먼저입니다.

4. **연관 개념 정리 (Related Concepts)**: 이 문제는 쇼크의 종류(특히 심인성 쇼크(Cardiogenic Shock)와 저혈량성 쇼크(Hypovolemic Shock)) 감별의 중요성을 가르쳐 줍니다. 심인성 쇼크의 전형적인 소견은 폐부종(수포음), 경정맥 확장, 말초 부종이며, 수액 투여는 금기입니다. 반면, 출혈이나 탈수로 인한 저혈량성 쇼크는 피부가 차갑고, 경정맥이 함몰되며, 수액이 일차 치료입니다. 또한, 백혈병세포증식증(Leukostasis)이라는 특수 상황은 백혈병 세포가 폐 미세혈관을 막아 저산소증을 유발하는 응급 상황으로, 즉각적인 산소 요법과 혈액종양내과 전문의 상담이 필요함을 알아야 합니다.

개념 정리: 이 문제의 핵심은 1차 평가(Primary Survey)의 ABC 원칙입니다. 쇼크가 의심되더라도 기도(Airway)와 호흡(Breathing) 문제가 먼저 해결되어야 합니다. 특히 심인성 폐부종이 의심되는 저혈압 환자에서는 수액 투여는 금기이며, 우선순위는 **1. 고농도 산소 투여, 2. 기도 확보 준비, 3. 정맥로 확보(의료지도 하), 4. 원인 질환에 따른 추가 처치**입니다.

한눈에 비교!:

| 구분 | 심인성 쇼크 (이 환자) | 저혈량성 쇼크 |
| --- | --- | --- |
| 혈압 | 낮음 | 낮음 |
| 경정맥 | 팽대 | 함몰 |
| 폐 청진 | 수포음 | 깨끗함 |
| 말초 부종 | 있음 | 없음 |
| 1차 처치 | 산소, 이뇨제, 혈관확장제 | 수액 공급, 출혈 조절 |

핵심 처치 포인트: 핵심! 저혈압이 있는 환자에게 무조건 수액을 주입하지 마세요. 반드시 쇼크의 종류를 감별해야 합니다. 특히 폐부종 소견(수포음, 경정맥 팽대)이 있다면 수액은 금기이며, 즉시 의료지도(Medical Control)를 요청하여 추가 지시를 받으세요.

암기 팁: '쇼크 환자, 무조건 수액? NO! 먼저 폐 청진!' 이라는 말로 기억하세요. 폐에서 '보글보글' 수포음이 들리면 물(H₂O)을 빼야지(이뇨제) 더 넣으면(수액) 안 됩니다. 산소를 먼저 최대한 공급하고, 정맥로는 천천히 확보하세요.

국시 빈출 포인트: 응급구조사 국가고시에서는 쇼크 감별 및 처치 순서 문제가 자주 출제됩니다. 특히 핵심! 심인성 쇼크 vs 저혈량성 쇼크의 감별 포인트와 응급구조사 업무범위(수액 투여 가능 여부, 약물 투여 가능 여부)를 함께 물어보는 경우가 많으니 꼭 숙지하세요.

기출 변형 주의!: 단순히 'ABC 원칙'을 묻는 데서 나아가, "백혈병 환자에게 ③번 수액을 빠르게 주입했다면 예상되는 합병증은?"과 같이 악화 상황을 묻거나, "이 환자를 이송해야 할 적절한 병원은?" (예: 종합병원 내 혈액종양내과 및 호흡기내과 전문의 상주) 등으로 확장될 수 있습니다.

## 임상 시나리오

현장/응급실 실무 가이드

- **현장 시나리오 (Prehospital Scenario)**: 119 구급대가 도착했습니다. 30대 남성이 침대에 누워 숨을 헐떡이며 "숨이 너무 차요, 가슴이 답답해요"라고 말합니다. 산소포화도는 88%, 혈압은 82/48 mmHg입니다. 환자의 목 정맥이 불룩 솟아 있고, 다리가 붓고 차갑습니다. 환자의 보호자는 "며칠 전에 백혈병 진단받고 항암 치료 시작한다고 했어요"라고 말합니다.

- **현장 평가 및 처치 전략 (Assessment & Intervention)**:
1. **현장 안전 확인**: 현장 위험 요소 없음 확인.
2. **1차 평가(Primary Survey)**:
- **A (Airway)**: 환자는 의식이 있으며 스스로 말하고 있으므로 기도는 개방적이나, 의식 수준 저하 가능성에 대비.
- **B (Breathing)**: 호흡곤란, 산소포화도 88%, 양폐 수포음 청진 → 심각한 저산소증, 심인성 폐부종 의심.
- **C (Circulation)**: 빈맥(140회/분), 저혈압(82/48 mmHg), 말초 부종 → 심인성 쇼크 소견.
3. **즉각적인 생명 구조 처치**: 핵심! 비재호흡마스크(Non-rebreather Mask) 15 L/min으로 고농도 산소 투여 시작. 환자를 반좌위(Semi-Fowler's position)로 눕혀 호흡을 돕습니다. 기도 유지 장치(구인두관, 비인두관)를 준비하고, 필요시 의료지도(Medical Control)를 통해 기관내삽관 준비를 요청합니다.
4. **2차 평가 및 이송(Secondary Survey & Transport)**: **절대 수액을 빠르게 주입하지 않습니다.** 심인성 쇼크가 의심되므로, 의료지도 하에 니트로글리세린(Nitroglycerin)과 같은 혈관확장제 사용을 고려할 수 있으나, 심한 저혈압 상태이므로 매우 주의해야 합니다. Load and Go! 환자의 상태가 불안정하므로 현장에서 시간을 지체하지 말고, 심인성 쇼크 및 급성 백혈병 치료가 가능한 권역응급의료센터(Regional Emergency Medical Center)로 이송을 결정하고 사전 연락을 합니다.

- **환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**:
- 핵심! 절대 수액을 빠르게 주입하지 마세요! 폐부종을 악화시켜 심정지로 이어질 수 있습니다.
- 1급 응급구조사 업무범위: 이뇨제, 혈관확장제 등 약물 투여는 직접 의료지도(Direct Medical Control)를 받아야만 가능합니다. 단독으로 투여할 수 없습니다.
- 이송 중 환자의 의식 수준과 산소포화도를 지속적으로 모니터링하고, 산소포화도가 유지되지 않으면 기관내삽관 등 적극적인 기도 관리를 고려하세요.

현장 처치 프로토콜: 심인성 쇼크 의심 환자 프로토콜
1. 기도 및 호흡 관리 최우선 (고농도 산소)
2. 심전도(ECG) 모니터링 (부정맥 확인)
3. 정맥로 확보 (수액은 주의하여 소량(keep vein open)으로 유지)
4. 의료지도 요청 (약물 투여 지시, 이송 병원 결정)
5. 지속적인 활력징후 모니터링 및 1차 평가 재시행

선배 응급구조사의 한마디: "야, 이 환자 저혈압인데 수액 안 주고 가는 거 맞아?" 라는 동료의 질문에 흔들리지 마세요! 쇼크 환자를 만나면 반드시 '폐야, 너는 어때?'라고 먼저 묻는 습관을 들이세요. 폐에서 물소리가 들리면 수액은 독입니다. 국시에서도 실무에서도 가장 중요한 건 '왜'를 생각하는 거예요. '이 환자는 왜 저혈압일까?' 그 원인을 생각할 수 있어야 올바른 처치가 나옵니다!"

## 핵심 개념

- **급성 백혈병 (Acute Leukemia)** — 조혈모세포의 악성 종양으로, 미성숙 백혈병 세포(blast)가 골수와 말초 혈액에 급속히 증식하는 질환입니다. 이로 인해 정상 혈액 세포 생성이 억제되어 감염, 출혈, 빈혈이 발생하며, 폐나 뇌 등 장기에 백혈병 세포가 침윤하여 장기 부전을 일으킬 수 있습니다.
- **심인성 쇼크 (Cardiogenic Shock)** — 심장의 펌프 기능이 급격히 저하되어 조직에 충분한 혈액을 공급하지 못하는 상태입니다. 주요 원인은 급성 심근경색, 심근염, 부정맥 등이며, 폐부종, 저혈압, 말초 저관류(차가운 사지, 소변량 감소)가 특징입니다.
- **폐부종 (Pulmonary Edema)** — 폐의 폐포와 간질에 비정상적으로 체액이 축적된 상태입니다. 심인성(심부전으로 인한 정수압 상승)과 비심인성(모세혈관 투과성 증가, 예: 폐렴, 백혈병) 원인이 있으며, 심한 호흡곤란, 수포음, 저산소증을 유발합니다.
- **백혈병세포증식증** — 급성 백혈병에서 백혈병 세포(blast) 수가 극도로 증가하여 혈액의 점도를 높이고 작은 혈관(특히 폐, 뇌)을 막는 응급 상황입니다. 급성 호흡곤란, 의식 변화, 시력 저하 등이 나타나며, 즉시 산소 요법과 항암 치료(leuka-pheresis)가 필요합니다.
- **비재호흡마스크 (Non-rebreather Mask)** — 저장백(reservoir bag)과 일방향 밸브가 있어 환자가 내쉰 공기가 마스크로 재호흡되는 것을 방지하고, 최대 90% 이상의 고농도 산소(15 L/min)를 공급할 수 있는 산소 공급 장치입니다. 심각한 저산소증 환자에게 사용되는 1차 선택 기구입니다.

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