# 45세 여성이 3일간 지속된 심한 코피와 잇몸 출혈로 119에 신고되었다. 혈압 95/60 mmHg, 맥박 118회/분, 호흡 22회/분이며 피부에 광범위한 점상출혈이 관찰된다. 이 환자의 중증도 분류 및 이송 병원 선정 기준으로 가장 적절한 것은?

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=361823  
> language: ko  
> subject: 조혈계 응급

## 문제

45세 여성이 3일간 지속된 심한 코피와 잇몸 출혈로 119에 신고되었다. 혈압 95/60 mmHg, 맥박 118회/분, 호흡 22회/분이며 피부에 광범위한 점상출혈이 관찰된다. 이 환자의 중증도 분류 및 이송 병원 선정 기준으로 가장 적절한 것은?

혈액검사 결과: 혈소판 8,000/μL, 헤모글로빈 7.2 g/dL, 활성화 부분 트롬보플라스틴 시간 연장

## 보기

1. 적색 중증도, 권역 응급의료센터 이송 **✔ 정답**
2. 황색 중증도, 지역 응급의료센터 이송
3. 적색 중증도, 지역 응급의료센터 이송
4. 녹색 중증도, 지역 응급의료센터 이송
5. 황색 중증도, 권역 응급의료센터 이송

**정답: 1**

## 해설

혈소판 8,000/μL의 심한 혈소판감소증, 다발성 출혈 징후, 저혈압 및 빈맥으로 인한 순환 부전 상태는 적색(응급) 중증도에 해당한다. 혈액질환 응급 처치가 가능한 권역 응급의료센터로 이송하는 것이 표준이다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 출혈성 쇼크(Hemorrhagic Shock)가 의심되는 혈액 응고 장애 환자의 중증도 분류(Triage)와 이송 병원 선정 원칙을 평가하는 문제예요. 환자는 3일간 지속된 코피(Epistaxis)와 잇몸 출혈(Gingival bleeding)이 있고, 피부에 광범위한 점상출혈(Petechiae)이 보여요. 생체징후는 수축기 혈압 95/60 mmHg, 빈맥 118회/분, 호흡수 22회/분으로 저혈압(Hypotension)과 빈맥(Tachycardia)이 동반되어 순환 부전 상태에 있음을 알 수 있어요. 혈액검사상 혈소판 8,000/μL의 심한 혈소판감소증(Severe Thrombocytopenia)과 헤모글로빈 7.2 g/dL의 중증 빈혈, 그리고 활성화 부분 트롬보플라스틴 시간(aPTT) 연장은 응고 장애(Coagulopathy)를 시사해요. 이는 단순한 점막 출혈을 넘어 출혈성 쇼크(Hemorrhagic Shock)로 진행될 수 있는 응급(적색) 상태입니다. 따라서 즉시 생명을 위협하는 상태이므로 적색 중증도(Red Triage)로 분류하고, 혈액질환 응급 처치와 집중 치료가 가능한 권역 응급의료센터(Regional Emergency Medical Center)로 이송하는 것이 가장 적절해요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
핵심! ①번 정답이에요. 환자는 심한 혈소판감소증과 출혈로 인해 순환 부전(Shock) 상태에 있습니다. 이는 생명을 즉시 위협하는 상태로 중증도 분류(Triage)에서 가장 높은 단계인 적색(Red) 중증도에 해당합니다. 적색 중증도 환자는 생존을 위해 즉각적인 소생술(Resuscitation)과 전문적인 치료가 필요하므로, 혈액 응고 장애 및 중증 출혈 관리가 가능한 권역 응급의료센터(Regional Emergency Medical Center)로 이송하는 것이 원칙입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
혼동 주의! ②번 황색(Yellow) 중증도는 응급(긴급) 상태이지만 생명에 즉각적인 위협이 없는 환자에게 적용됩니다. 본 환자는 이미 쇼크가 진행되어 적색에 해당하므로 틀렸어요.
③번은 중증도 분류는 적절하지만(적색), 이송 병원 선정이 부적절합니다. 권역 응급의료센터보다 낮은 단계인 지역 응급의료센터(Local Emergency Medical Center)에서는 이 환자가 필요로 하는 혈액종양 내과 전문의 및 집중 치료실(ICU) 등의 자원이 부족할 수 있어요.
④번 녹색(Green) 중증도는 경증 환자(보행 가능, 경미한 손상)에게 적용되며, 본 환자의 상태와 거리가 먼 오답입니다.
⑤번 황색 중증도는 위에서 설명한 대로 적절하지 않으며, 중증도 분류 자체가 잘못되었습니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
이 문제에서 중요한 것은 중증도 분류(Triage)와 응급의료기관의 단계별 역할이에요. 환자의 생체징후(특히 수축기 혈압과 맥박)와 출혈 양상을 종합하여 생명 위협 여부를 판단해야 해요. 혼동 주의! 단순히 혈액 수치(예: 혈소판 8,000/μL)만 보고 중증도를 판단하는 것이 아니라, 그 수치가 실제로 순환계에 미치는 영향(쇼크 징후)을 함께 평가해야 합니다. 또한 응급의료에 관한 법률에 따라, 적색 중증도 환자는 가능한 최상위 단계의 응급의료기관(권역 응급의료센터)으로 이송하는 것이 원칙이며, 의료지도(Medical Direction)를 통해 이송 병원을 결정할 수 있어요.

개념 정리
이 문제와 관련된 중증도 분류(Triage)와 이송 기준입니다.

| 중증도 | 색상 | 환자 상태 | 이송 우선순위 |
| --- | --- | --- | --- |
| 응급 | 적색(Red) | 생명 즉시 위협, 즉각 소생술 필요 | 최우선 |
| 긴급 | 황색(Yellow) | 생명 위협 가능성 있으나 당장은 안정 | 2순위 |
| 경증 | 녹색(Green) | 경미한 손상, 보행 가능, 지연 치료 가능 | 3순위 |
| 사망/임종 | 흑색(Black) | 사망 또는 회복 불가능한 상태 | 처치 후 제외 |

한눈에 비교!
**출혈성 쇼크(Hemorrhagic Shock) vs 분배성 쇼크(Distributive Shock)**
출혈성 쇼크는 혈액 소실로 인한 전부하(Preload) 감소가 주된 원인입니다. 반면 분배성 쇼크(예: 패혈성 쇼크)는 혈관 확장으로 인한 상대적 저혈량 상태입니다. 초기 평가 시 환자의 출혈 병력과 피부 상태(창백, 점상출혈)가 중요한 감별점이 돼요.

암기 팁
중증도 분류를 외울 때, '응급 상황에서 구급대원이 가장 먼저 확인해야 할 것'을 떠올려 보세요. '생명 징후가 불안정한가?'를 먼저 판단하고, '의식 수준(Alert, Verbal, Pain, Unresponsive)과 기도, 호흡, 순환(ABCDE)'을 평가하는 순서를 기억하세요. 적색 환자는 이 중 하나라도 비정상인 경우로, 즉각적인 처치와 이송이 필요해요.

국시 빈출 포인트
1급 응급구조사 국가고시에서 중증도 분류 문제는 '적색-황색-녹색-흑색'의 4단계 분류 원칙과, 각 단계별로 어떤 상태의 환자가 해당하는지(예: 쇼크, 호흡곤란, 경미한 찰과상, 사망)를 묻는 유형이 자주 나와요. 또한 특정 상황(예: 화상, 소아, 외상)에서의 중증도 분류 변형을 물을 수 있으니 주의하세요.

기출 변형 주의!
"응급구조사가 40대 여성 출혈 환자에게서 적색 중증도를 판단하고 권역 응급의료센터로 이송을 결정했습니다. 이송 중 환자에게 가장 먼저 시행해야 할 처치는 무엇일까요?"와 같이, **정맥로 확보(Intravenous Access) 및 수액 소생술(Fluid Resuscitation)**과 같은 실제 처치를 묻는 변형 문제가 출제될 수 있어요. 환자의 생체징후와 병력을 종합해 '무엇을 먼저 할 것인가'를 생각해보는 훈련이 필요합니다.

## 임상 시나리오

현장/응급실 실무 가이드
**현장 시나리오 (Prehospital Scenario)**
119 신고를 받고 출동한 구급대가 45세 여성 환자를 만났어요. 환자는 침대에 누워 있으며, 얼굴과 손에 코피와 잇몸 출혈 흔적이 보이고, 팔과 다리에 광범위한 점상출혈(Petechiae)이 관찰됩니다. 환자는 "3일 전부터 피가 안 멈춰요"라고 호소하며 매우 불안해하고 있어요. 구급대원이 측정한 생체징후는 혈압 90/60 mmHg, 맥박 120회/분, 호흡 24회/분, SpO2 96%입니다. 환자는 의식은 명료하나 피부가 차갑고 창백해요.
**현장 평가 및 처치 전략 (Assessment & Intervention)**
1.  **현장 안전 및 1차 평가(Primary Survey: ABCDE)**: 현장 안전을 확인한 후, 즉시 기도( Airway) 개방성을 확인하고 호흡(Breathing)을 평가합니다. 환자는 의식이 있어 기도는 유지되나, 호흡이 빠르고 얕습니다. 순환(Circulation) 상태는 매우 불안정합니다(저혈압, 빈맥, 말초 맥박 약함). 출혈이 지속되고 있으며 피부 상태가 좋지 않아 출혈성 쇼크(Hypovolemic Shock)가 의심됩니다.
2.  **중증도 분류 및 처치**: 위 생체징후와 출혈 상태를 종합하여 적색 중증도(Red Triage)로 판단합니다. 즉시 정맥로 확보(Intravenous Access)를 시도하고, 2개의 큰 구경 정맥로(IV line)를 확보하는 것이 이상적입니다. 환자의 혈압을 유지하기 위해 수액 소생술(Fluid Resuscitation)을 시작합니다(등장성 결정질 수액, 예: Lactated Ringer's). 초기 수액 부하(20 mL/kg)를 10-15분에 걸쳐 투여하고 반응을 평가합니다. 출혈 부위에는 직접 압박(Direct Pressure)을 통해 지혈을 시도합니다.
3.  **이송 및 병원 선정**: 환자의 상태가 매우 위중하므로 즉시 이송(Load and Go) 원칙을 적용합니다. 이송 중에도 지속적인 모니터링(심전도, 혈압, 맥박, 호흡)과 수액을 유지합니다. 의료지도(Medical Direction)를 통해 환자의 상태를 보고하고, 혈액 응고 장애 치료와 집중 치료가 가능한 권역 응급의료센터(Regional Emergency Medical Center)로 이송합니다. 만약 권역 응급의료센터까지 거리가 먼 경우, 지역 응급의료센터(Local Emergency Medical Center)로 이송 후 전원(Transfer)을 고려할 수 있으나, 가능하다면 직접 권역 센터로 가는 것이 원칙입니다.
**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**
- **업무범위 한계**: 1급 응급구조사는 의료지도 하에 특정 약물(예: 에피네프린, 아트로핀)을 투여할 수 있지만, 이 환자에게 필요한 혈소판 수혈(Platelet Transfusion)과 같은 혈액제제 투여는 의사의 직접 처방과 관리가 필요합니다. 응급구조사는 이송 중 환자 상태가 악화되지 않도록 최선을 다하고, 병원 도착 시 혈액은행과 혈액내과 전문의에게 환자의 상태를 정확히 인계해야 합니다.
- **쇼크 관리**: 과도한 수액 투여는 응고 인자를 희석시켜 출혈을 악화시킬 수 있습니다. 따라서 수액 투여 속도와 양을 주의 깊게 조절해야 하며, 환자의 생체징후 변화(특히 혈압 상승)와 폐부종(호흡 곤란 악화) 징후를 계속 관찰해야 합니다.
- **추가 손상 방지**: 점상출혈이 있는 환자는 혈관이 매우 취약합니다. 혈압 측정 시 커프 압력이 과도하지 않도록 주의하고, 정맥로 확보 시 멸균 드레싱을 최소한의 압력으로 고정해야 합니다. 금기! 근육 주사(IM)는 혈종 형성 위험이 있으므로 피해야 합니다. 가능한 모든 약물은 정맥(IV)으로 투여하는 것이 안전합니다.

현장 처치 프로토콜
**출혈성 쇼크 의심 환자 병원 전 처치 프로토콜**
1. 현장 안전 확인 및 개인 보호 장구(PPE) 착용
2. 1차 평가(ABCDE) 시행: 기도 개방성 확인, 호흡 평가, 순환 평가 (출혈 부위 확인 및 직접 압박)
3. 중증도 분류: 생명 위협 요소(쇼크 징후) 확인 시 적색(Red) 분류
4. 중재: 큰 구경 정맥로(IV) 2개 확보, 수액 소생술 시작 (초기 20 mL/kg)
5. 모니터링: 심전도, 혈압, 맥박, 호흡, SpO2, 의식 수준 지속 평가
6. 이송 결정: 의료지도 요청, 권역 응급의료센터 또는 적절한 응급실로 이송 (Load and Go)
7. 이송 중 관리: 수액 지속, 출혈 재평가, 환자 안정 유지, 병원 도착 전 인계 준비

선배 응급구조사의 한마디
"야, 이 환자 같은 경우를 만나면 '이건 외상이 아니라 내과적 문제로 인한 출혈이구나' 하고 바로 알아채는 게 중요해. 외상 환자처럼 출혈 부위를 찾아 지혈하는 것도 중요하지만, 이 환자는 피가 안 멈추는 원인이 몸속에 있다는 걸 인지해야 해. '혈소판이 너무 적어서' 피가 안 멈추는 거야. 그래서 우리가 할 수 있는 건 쇼크를 막기 위해 수액을 주고, 지혈을 시도하고, 최대한 빨리 혈액 전문 병원으로 데려가는 거야. 현장에서 당황하지 말고 침착하게 정맥로 확보하고, 의료지도 요청해서 이송 병원 정하는 게 핵심이야! 항상 생체징후에 집중해!"

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