# 45세 남성이 갑작스러운 흉통, 호흡곤란, 실신을 주소로 119에 신고하였다. 생체징후는 혈압 78/50 mmHg, 맥박 138회/분, 호흡 28회/분이며 산소포화도 82%이다. 의식은 혼미 상태이고 경정맥 팽창이 관찰된다. 다음 중 가장 의심되는 상태와 응급구조사의 즉각적 대응으로 옳은 것은?

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> language: ko  
> subject: 조혈계 응급

## 문제

45세 남성이 갑작스러운 흉통, 호흡곤란, 실신을 주소로 119에 신고하였다. 생체징후는 혈압 78/50 mmHg, 맥박 138회/분, 호흡 28회/분이며 산소포화도 82%이다. 의식은 혼미 상태이고 경정맥 팽창이 관찰된다. 다음 중 가장 의심되는 상태와 응급구조사의 즉각적 대응으로 옳은 것은?

심전도에서 빈맥, ST 상승이 관찰되며, 흉부 X선에서 종격동 확장이 보인다. 혈액검사에서 혈소판 45,000/μL, D-dimer 매우 높음, 프로트롬빈시간 18초이다.

## 보기

1. 긴장성 기흉, 바늘 흉강천자 후 관찰
2. 급성 심근경색, 아스피린 투여 후 신속 이송
3. 대동맥 박리 동반 파종성혈관내응고, 산소 투여 후 신속 이송 **✔ 정답**
4. 폐색전증, 산소 투여 후 신속 이송
5. 심장 압전, 수액 과다 투여 후 이송

**정답: 3**

## 해설

흉통, 저혈압, 빈맥, 경정맥 팽창, 응고장애(저혈소판증, 높은 D-dimer, 연장된 PT), 종격동 확장은 대동맥 박리로 인한 파종성혈관내응고를 시사한다. 응급구조사는 산소 투여, 신속한 이송이 우선이며, 수액은 제한적으로 투여한다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 심혈관계 중증 응급 환자에서 쇼크(Shock)의 원인 감별과 1급 응급구조사의 병원 전 처치 우선순위를 묻는 고난이도 통합 문제입니다. 흉통, 호흡곤란, 저혈압, 경정맥 팽창이라는 전형적인 ‘심장 압전(Tamponade)’ 또는 ‘긴장성 기흉(Tension Pneumothorax)’의 이학적 소견과 더불어, 종격동 확장(Mediastinal widening)과 혈소판 45,000/μL, D-dimer 매우 높음, 프로트롬빈시간 18초라는 응고 장애(Coagulopathy) 검사 결과가 핵심입니다. 이는 대동맥 박리(Aortic Dissection)에 의한 출혈성 쇼크와 이차적인 파종성혈관내응고(DIC)의 전형적인 소견입니다. 따라서 응급구조사는 추가적인 출혈을 악화시키지 않으면서 핵심! 산소 투여(O₂ therapy)로 저산소증을 교정하고, 신속히 권역응급의료센터(Regional Emergency Medical Center)나 권역외상센터(Regional Trauma Center)로 이송(Load and Go)하는 것이 최우선입니다. 수액은 제한적 수액 소생술(Permissive Hypotension) 원칙을 따라야 하며, 과다 투여는 혈압 상승으로 박리를 악화시킬 수 있어 절대 금기입니다.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**

이 문제는 대동맥 박리(Aortic Dissection)의 응급실 소견과 합병증인 파종성혈관내응고(DIC, Disseminated Intravascular Coagulation)에 대한 이해를 요구합니다. 대동맥 박리 시 혈관 내막이 찢어져 가성 내강(False Lumen)이 형성되고, 이 부위로 혈액이 유출되거나 혈전이 소모되면서 응고 인자가 고갈되어 DIC가 발생할 수 있습니다. 흉부 X선에서 보이는 종격동 확장(Mediastinal widening)은 대동맥 박리의 대표적인 방사선 소견입니다. 혼동 주의! 긴장성 기흉이나 심장 압전에서도 유사한 생체징후(저혈압, 경정맥 팽창, 빈맥)가 나타나지만, 이 검사 결과들은 대동맥 박리로 인한 파종성혈관내응고(DIC)를 결정적으로 시사합니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**

정답은 ③번 대동맥 박리 동반 파종성혈관내응고, 산소 투여 후 신속 이송입니다. 핵심! 대동맥 박리 환자에게 과도한 수액 투여는 혈압을 상승시켜 박리 진행을 촉진하고 출혈을 악화시킬 수 있습니다. 따라서 제한적 수액 소생술 원칙 아래, 산소 투여로 저산소증을 개선하고 생체징후를 모니터링하며 최대한 빠르게 수술적 처치가 가능한 병원으로 이송하는 것이 응급구조사의 핵심 역할입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**

① 혼동 주의! 긴장성 기흉(Tension Pneumothorax)은 저혈압, 경정맥 팽창, 호흡곤란을 유발하지만, 흉부 X선에서 종격동이 반대쪽으로 밀리고(shift) 폐허탈이 보이며, 혈액 검사에서 DIC 소견이 나타나지 않습니다. 바늘 흉강천자(Needle Thoracostomy)는 기흉의 표준 처치이나 이 경우 원인이 아닙니다.

② 급성 심근경색(Acute MI)은 ST 상승이 동반될 수 있으나, 종격동 확장과 같은 심한 응고 장애(DIC)를 동반하지 않으며, 경정맥 팽창은 주로 우심실 경색 시 제한적으로 나타납니다. 아스피린(Aspirin) 투여는 출혈 위험을 증가시켜 대동맥 박리 환자에게 절대 금기입니다.

④ 폐색전증(Pulmonary Embolism)은 D-dimer 상승을 보이지만, 전형적인 흉부 X선 소견은 종격동 확장이 아닌 정상 소견 또는 웨스터마크 사인(Westernark sign) 등이며, 종격동 확장과 혈소판 감소를 동반한 DIC 소견은 매우 드뭅니다.

⑤ 심장 압전(Cardiac Tamponade)은 초음파에서 심낭 삼출액(Pericardial effusion)이 확인되고, 흉부 X선에서는 ‘물주머니 모양 심장(Water bottle heart)’이 보이지만 종격동 확장은 아닙니다. 수액 과다 투여는 대동맥 박리 환자에게 치명적입니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**

쇼크의 감별과 병원 전 처치 원칙을 반드시 정리하세요.

- 심인성 쇼크(Cardiogenic Shock): 폐부종, 저혈압. 이뇨제, 혈관 확장제 고려.

- 저혈량성 쇼크(Hypovolemic Shock): 출혈, 탈수. 수액 소생술, 지혈.

- 폐쇄성 쇼크(Obstructive Shock): 긴장성 기흉, 심장 압전, 대동맥 박리. 원인 제거(바늘감압술, 심낭천자), 제한적 수액.

- 분배성 쇼크(Distributive Shock): 패혈증, 아나필락시스. 수액, 혈관 수축제.

개념 정리: 대동맥 박리(Aortic Dissection) + DIC의 병원 전 처치 알고리즘

① 현장 안전 확인 및 1차 평가(ABCDE) → ② 산소 투여(SpO₂ 94% 이상 유지) → ③ 생체징후 모니터링(혈압은 제한적 유지, 수축기 90~100mmHg 목표) → ④ 수액은 제한적 투여(생리식염수 250~500ml 볼루스 후 재평가) → ⑤ 최단 시간 내 권역응급의료센터/권역외상센터 이송 → ⑥ 병원 도착 전 의료지도(Medical Control) 요청하여 혈압 조절 약물(라베탈롤 등) 처방 가능성 논의.

한눈에 비교! 저혈압 + 경정맥 팽창 + 호흡곤란을 보이는 세 가지 주요 질환

| 질환 | 원인 | 주요 감별 소견 | 병원 전 핵심 처치 |
| --- | --- | --- | --- |
| 긴장성 기흉 | 외상, 자발성 | 편측 호흡음 소실, 흉부 과팽만, 기관 편위 | 바늘 감압술(Needle Decompression) |
| 심장 압전 | 심낭 삼출(종양, 감염, 외상) | 심음 약화(Muffled heart sound), 펄서스 파라독서스(Pulsus paradoxus) | 심낭 천자(Pericardiocentesis), 수액 제한 |
| 대동맥 박리 + DIC | 고혈압, 결합조직 질환 | 종격동 확장, 응고 장애 검사 이상(저혈소판, 연장된 PT, 높은 D-dimer) | 산소 투여, 제한적 수액, 신속 이송 (수술 필요) |

핵심 처치 포인트: 절대 금기! 대동맥 박리가 의심되는 환자에게 아스피린(Aspirin)이나 항응고제(Anticoagulants)를 투여해서는 안 됩니다. 이는 출혈을 악화시켜 생명을 위협할 수 있습니다. 또한 과도한 수액 투여는 혈압 상승으로 박리 진행을 촉진하므로 제한적 수액 소생술 원칙을 반드시 기억하세요.

암기 팁: ‘**저혈압 + 경정맥 팽창 + 종격동 확장 = 대동맥 박리 + DIC**’를 암기하세요. 특히 DIC 검사 결과(혈소판 감소, D-dimer 상승, PT 연장)는 이 세트와 함께 기억하면 감별 진단이 쉬워집니다.

국시 빈출 포인트: 쇼크의 종류(심인성, 저혈량성, 폐쇄성, 분배성)와 각각의 병원 전 처치 원칙은 고빈도 출제 영역입니다. 특히 폐쇄성 쇼크(Obstructive Shock)의 세 가지 원인(긴장성 기흉, 심장 압전, 대동맥 박리)을 이학적 소견과 혈액 검사, 영상 소견으로 구분하는 문제가 자주 나옵니다.

기출 변형 주의! “외상 환자에서 흉통과 저혈압, 경정맥 팽창이 보일 때 응급구조사가 즉시 시행해야 할 처치는?”이라는 질문이 나오면, ‘바늘 흉강천자(Needle Thoracostomy)’가 정답일 가능성이 높습니다. 하지만 이 문제처럼 혈액 검사나 영상 소견이 추가로 제시되면 다른 원인(예: 대동맥 박리)을 의심해야 합니다. 혼동 주의! 환자의 과거력(고혈압, 마르팡 증후군 등)과 외상 기전이 없다면 자발성 대동맥 박리도 반드시 고려하세요.

## 임상 시나리오

현장/응급실 실무 가이드
**현장 시나리오 (Prehospital Scenario)**

“오전 10시, 45세 남성이 사무실에서 갑자기 ‘가슴이 찢어지는 듯한 통증’을 호소하며 쓰러졌다는 신고를 받고 현장에 도착했습니다. 환자는 식은땀을 흘리며 숨을 헐떡이고 있고, 의식은 혼미하여 질문에 간신히 대답합니다. 목 부위의 혈관이 불룩하게 튀어나와 있으며(경정맥 팽창), 혈압은 78/50mmHg로 낮고 맥박은 138회/분으로 빠르고 가늘게 만져집니다. 구급차 내 심전도 모니터에서 ST 분절 상승이 관찰됩니다. 혈액 검사 결과지는 아직 없지만, 환자의 과거력에서 조절되지 않는 고혈압이 있다는 정보를 가족으로부터 전달받았습니다.”

**현장 평가 및 처치 전략 (Assessment & Intervention)**

1. **현장 안전 및 1차 평가(Primary Survey - ABCDE)**: A(기도 개방 유지), B(산소 15L/min 마스크로 호흡 보조, SpO₂ 82%), C(요골 맥박 약하게 촉지, 피부 창백하고 차가움), D(의식 혼미, GCS 12점), E(전신 노출 및 체온 유지, 등 쪽이나 복부에 혈종 자국 확인).

2. **즉각적인 처치**: 핵심! 산소 투여를 통해 저산소증 교정을 최우선으로 합니다. 추가적인 진통제나 혈압 강하제는 직접 의료지도(Direct Medical Control) 하에 투여를 고려할 수 있으나, 일반적으로 1급 응급구조사 단독으로는 불가능하며 의료지도 의사의 지시가 필요합니다.

3. **이송 결정(Load and Go)**: 이 환자는 수술적 치료가 필요한 중증 질환이므로, 현장 체류 시간(On-scene time)을 최소화하고 신속히 권역응급의료센터로 이송해야 합니다. 이송 중 생체징후를 지속적으로 모니터링하고, 혈압이 90mmHg 이하로 유지되도록 하며 수액은 제한적으로 투여합니다(예: 생리식염수 250ml 볼루스 후 혈압 반응 평가).

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**

- 절대 금기: 아스피린(Aspirin), 클로피도그렐(Clopidogrel) 등 항혈소판제 또는 헤파린(Heparin) 등 항응고제를 투여해서는 안 됩니다. 대동맥 박리는 출혈성 질환이므로 이러한 약물은 치명적 출혈을 유발합니다.

- 주의: 수액을 과다 투여하면 혈압이 상승하여 박리가 진행될 수 있습니다. 목표 혈압은 수축기 90~100mmHg (또는 의식이 유지되는 최소 혈압)이며, 이를 초과하지 않도록 주의하세요.

- **직접 의료지도 요청**: 심전도에서 ST 상승이 동반되어 급성 심근경색(Acute MI)과의 감별이 어려울 수 있습니다. 의료지도 의사에게 환자의 상태(특히 종격동 확장 소견이나 DIC 의심 소견)를 정확히 보고하여 추가 지시를 받아야 합니다.

현장 처치 프로토콜: 대동맥 박리 의심 시 병원 전 처치 체크리스트

✅ 산소 투여 (마스크 or 비재호흡마스크, SpO₂ 94% 목표)

✅ 생체징후 모니터링 (혈압 5분 간격, 심전도 리듬 확인)

✅ 제한적 수액 소생술 (250ml 단위 볼루스, 반응 평가)

✅ 의료지도 요청 (혈압 조절 약물 및 이송 병원 결정)

✅ 신속 이송 (권역응급의료센터/권역외상센터)

선배 응급구조사의 한마디

“대동맥 박리 환자는 정말 까다로운 케이스예요. 겉으로 보기엔 심장마비처럼 보여서 아스피린을 먹이고 싶은 유혹이 들지만, 그 순간 환자를 죽음으로 몰아갈 수 있어요. ‘찢어지는 통증’ + ‘저혈압’ + ‘경정맥 팽창’이라는 삼박자가 보이면 머릿속에 경보가 울려야 해요. 그리고 검사 결과지(종격동 확장, DIC 수치)가 나중에라도 병원에서 확인되면 ‘내가 현장에서 맞는 판단을 했구나’ 하고 확신할 수 있을 거예요. 우리가 하는 모든 처치는 근거 중심, 환자 중심이어야 한다는 걸 잊지 마세요!”

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