# 47세 남성이 갑작스러운 복부 통증과 흑색변(타르색 변)을 주소로 내원하였다. 생체징후는 혈압 88/52 mmHg, 맥박 132회/분, 호흡 22회/분이며 의식은 명확하다. 피부는 차갑고 축축하다. 다음 중 응급구조사의 우선 처치 순서로 가장 적절한 것은?

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> language: ko  
> subject: 조혈계 응급

## 문제

47세 남성이 갑작스러운 복부 통증과 흑색변(타르색 변)을 주소로 내원하였다. 생체징후는 혈압 88/52 mmHg, 맥박 132회/분, 호흡 22회/분이며 의식은 명확하다. 피부는 차갑고 축축하다. 다음 중 응급구조사의 우선 처치 순서로 가장 적절한 것은?

복부 진찰에서 좌상복부 압통이 있으며, 직장 검진에서 흑색변이 확인된다.

## 보기

1. 정맥로 확보 → 산소 투여 → 신속 이송 **✔ 정답**
2. 복부 검사 → 혈액 채취 → 경과 관찰
3. 신속 이송 → 현장에서 정맥로 확보 생략
4. 산소 투여 → 정맥로 확보 → 신속 이송
5. 수액 투여 → 약물 투여 → 병원 선정

**정답: 1**

## 해설

상부위장관 출혈로 인한 저혈량성 쇠약 상태에서는 정맥로 확보(수액 준비)를 먼저 한 후 산소 투여, 신속 이송이 표준 프로토콜이다. 현장 체류 시간을 최소화하면서도 정맥로 확보는 필수적이다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 저혈량성 쇼크(Hypovolemic Shock) 상태인 상부위장관 출혈 환자의 병원 전 응급처치 우선순위와 Load and Go 전략을 종합적으로 묻고 있어요. 환자의 생체징후(혈압 88/52 mmHg, 맥박 132회/분), 피부 상태(차갑고 축축함)는 이미 보상기전이 붕괴된 진행성 쇼크(Decompensated Shock) 상태임을 의미합니다. 핵심! 이런 경우 현장에서 모든 처치를 완료하려 하기보다는 생명 유지를 위한 최소한의 필수 처치(정맥로 확보 및 산소 투여)를 신속히 시행하고, 즉시 수술이 가능한 권역응급의료센터(Regional Emergency Medical Center)로 이송하는 것이 생존율을 높이는 핵심 전략입니다.

1. **핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 이 문제의 핵심은 저혈량성 쇼크 환자의 병원 전 소생술(Prehospital Resuscitation) 우선순위입니다. 우선순위는 1) 기도 및 호흡 보조(산소 투여), 2) 순환 지지(정맥로 확보 및 수액 공급 준비), 3) 신속 이송 순으로 적용됩니다. 그러나 이 환자는 의식이 명확하여 기도 유지 문제는 없지만, 쇼크 상태이므로 조직 관류를 유지하기 위한 산소 투여가 최우선이 아니라, 출혈 조절이 불가능한 상황이므로 신속 이송을 위한 준비가 더 중요합니다. 따라서 표준 알고리즘은 '산소 투여 → 정맥로 확보 → 신속 이송'이지만, 이 문제의 보기 중 가장 적절한 것은 '정맥로 확보(수액 공급 준비) → 산소 투여 → 신속 이송' 순으로 제시된 보기 1입니다.

2. **정답 근거 (Answer Rationale)**: 보기 1은 정맥로 확보(Intravenous Access)를 먼저 시행한 후 산소 투여(Oxygen Therapy)를 하고 신속 이송(Rapid Transport)하는 순서입니다. 핵심! 현장에서 구급차 내에서 이동 중에도 정맥로 확보는 가능하지만, 쇼크 상태에서는 말초 정맥이 수축되어 있어 정맥로 확보가 어려울 수 있으므로 현장에서 최대한 빠르게 정맥로를 확보하는 것이 우선입니다. 이후 이동 중 산소를 투여하고, 수액을 연결하여 출혈로 인한 혈액량 감소를 보충할 준비를 하는 것이 생존율 향상에 도움이 됩니다. "정맥로 먼저, 산소는 이동 중에도 가능"이라는 현장 노하우가 반영된 보기입니다.

3. **오답 분석 (Distractor Analysis)**:
- 혼동 주의! 보기 4(산소 투여 → 정맥로 확보 → 신속 이송)는 표준 프로토콜 순서로 보이지만, 이 환자처럼 진행성 쇼크 상태에서는 산소 투여를 위해 시간을 지체하기보다 정맥로 확보가 더 시급합니다. 산소는 이동 중 비재호흡마스크(Non-rebreather mask)로 15L/min 투여하면 되므로, 현장에서 정맥로 확보를 먼저 하는 것이 현장 실무에 더 부합합니다.
- 보기 2(복부 검사 → 혈액 채취 → 경과 관찰)는 병원 내 처치이며, 저혈량성 쇼크 상태에서 경과 관찰은 절대 금기입니다. 경과 관찰 금지!
- 보기 3(신속 이송 → 현장에서 정맥로 확보 생략)은 정맥로 확보를 생략하는 것은 쇼크 환자에서 절대 안 됩니다. 이동 중이라도 차량이 정차했을 때, 혹은 움직이는 구급차 안에서도 가능하면 정맥로를 확보해야 합니다.
- 보기 5(수액 투여 → 약물 투여 → 병원 선정)는 과잉 처치입니다. 저혈량성 쇼크의 원인이 출혈(상부위장관 출혈)이므로, 출혈이 조절되지 않은 상태에서 과도한 수액 투여는 응고병증(Coagulopathy) 악화와 저체온증(Hypothermia)을 유발할 수 있어 허용적 저혈압(Permissive Hypotension) 전략이 권장됩니다. 또한 약물 투여는 의료지도 하에 신중히 결정해야 합니다.

4. **연관 개념 정리 (Related Concepts)**: 혼동 주의! 출혈성 쇼크(Hemorrhagic Shock)와 저혈량성 쇼크(Hypovolemic Shock)는 유사하지만, 출혈성 쇼크는 혈액 손실이 직접적인 원인이며, 외상성 출혈(Traumatic Hemorrhage)과 비외상성 출혈(Non-traumatic Hemorrhage, 예: 상부위장관 출혈)로 구분됩니다. 이 환자는 비외상성 출혈성 쇼크이므로, 외상성 출혈과 달리 지혈대 적용 등은 해당되지 않으며, 내시경적 지혈이나 수술적 치료가 가능한 병원으로 이송해야 합니다. 또한 분배성 쇼크(Distributive Shock, 예: 패혈성 쇼크)와 감별이 중요합니다. 분배성 쇼크는 혈관 확장이 주된 병태생리이므로 수액 반응이 좋지만, 출혈성 쇼크는 수액만으로는 근본적 해결이 되지 않습니다.

개념 정리: 저혈량성 쇼크 병원 전 처치 우선순위:

| 단계 | 처치 | 근거 |
| --- | --- | --- |
| 1 | 정맥로 확보 (IV Access) 및 수액 연결 | 쇼크 시 정맥 수축 전에 신속 확보, 이동 중 수액 공급 준비 |
| 2 | 산소 투여 (O2 Therapy) | 조직 저산소증 개선, 비재호흡마스크 15L/min |
| 3 | 신속 이송 (Rapid Transport) | 출혈 조절이 가능한 병원(권역응급의료센터)으로 Load and Go |

한눈에 비교!: 저혈량성 쇼크 vs 분배성 쇼크 (감별 포인트)

| 구분 | 저혈량성 쇼크 (Hypovolemic Shock) | 분배성 쇼크 (Distributive Shock) |
| --- | --- | --- |
| 원인 | 출혈, 탈수, 화상 | 패혈증, 아나필락시스, 신경인성 |
| 피부 | 차갑고 축축함 | 따뜻하고 건조함 (초기 패혈증) |
| 경정맥 | 허탈 (Flat) | 허탈 (Flat) (심낭압전 제외) |
| 처치 원칙 | 허용적 저혈압 (Permissive Hypotension) | 적극적 수액 소생술 (Early Goal-Directed Therapy) |

핵심 처치 포인트: 출혈성 쇼크 환자에서 절대 금기는 1) 과도한 수액 투여로 인한 응고병증 및 저체온증 유발 2) 출혈 부위 직접 압박 (상부위장관 출혈 시 복부 압박 금지) 3) 혈압을 정상 범위로 올리기 위한 과잉 소생술 (허용적 저혈압 전략: 수축기 혈압 80-90 mmHg 목표)

암기 팁: "정맥 먼저, 산소는 이동 중, 이송은 빠르게!" (정-산-이) 쇼크 환자에서 정맥로가 생명줄임을 기억하세요! 구급차 안에서 정맥로 확보는 어렵기 때문에 현장에서 확보하는 것이 핵심입니다.

국시 빈출 포인트: 저혈량성 쇼크 환자의 병원 전 처치 순서, 허용적 저혈압 전략, Load and Go vs Stay and Play 기준이 매년 출제됩니다. 특히 출혈성 쇼크와 외상성 쇼크를 구분하는 문제가 자주 나옵니다.

기출 변형 주의!: "복부 손상이 의심되는 저혈량성 쇼크 환자에서 응급구조사의 우선 처치는?"이라는 문제로 변형될 수 있습니다. 이때도 정맥로 확보와 신속 이송이 핵심이며, 진통제 투여나 추가 검사는 금기입니다.

## 임상 시나리오

현장/응급실 실무 가이드

**현장 시나리오 (Prehospital Scenario)**: 47세 남성 환자가 "배가 갑자기 아프고 검은 변을 봤다"며 119에 신고합니다. 현장 도착, 환자는 침대에 누워 있으며 창백하고 식은땀을 흘리고 있습니다. 의식은 명확하지만 "어지럽다"고 호소합니다. 생체징후 측정: 혈압 86/50 mmHg, 맥박 135회/분, 호흡 24회/분, SpO2 95% (실내공기). 복부 촉진 시 좌상복부 압통 호소.

**현장 평가 및 처치 전략 (Assessment & Intervention)**:
1. **1차 평가 (Primary Survey: ABCDE)**: 기도(A)는 명확, 호흡(B)은 약간 빠르지만 SpO2 정상 범위. 순환(C)에 문제가 있음을 인지 (저혈압, 빈맥, 차가운 피부). 즉시 저혈량성 쇼크로 판단.
2. **응급처치**:
- 정맥로 확보 (IV Access): 전주와(antecubital vein)에 16~18G 카테터로 2곳 이상 확보 시도. 쇼크 상태에서는 말초 정맥이 잘 보이지 않을 수 있으므로, 골내주사(Intraosseous, IO)도 준비.
- 산소 투여: 비재호흡마스크(NRM)로 12~15L/min 투여. 이동 중에도 지속.
- 수액 투여: 허용적 저혈압 전략 적용. 수액은 250~500ml를 볼루스로 투여하고, 혈압이 수축기 80~90 mmHg를 유지하도록 조절. 과도한 수액은 금기.
- 환자 체온 유지: 저체온증 예방을 위해 담요나 온열 장치 사용.
3. **이송**: Load and Go! 현장 체류 시간을 최소화(10분 이내)하고, 내시경적 지혈 및 수술이 가능한 권역응급의료센터로 이송. 이송 중 의료지도(Medical Control)를 통해 수액 속도 및 추가 처치에 대한 지침을 받습니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**:
- 핵심! 상부위장관 출혈 환자에서 비위관 삽입(Nasogastric tube insertion)은 금기가 아닙니다 (출혈 확인 및 위 세척 목적). 그러나 병원 전 단계에서는 시간 지연 및 기도 흡인 위험으로 권장되지 않습니다.
- 절대 금기: 진통제 투여 (복부 증상 및 징후를 가릴 수 있음), 경구 수분 공급 (구토 유발 및 흡인 위험).
- 직접 의료지도 요청 상황: 수액 투여에도 혈압이 유지되지 않거나, 환자 의식 수준이 저하되는 경우.

현장 처치 프로토콜:

| 단계 | 세부 행동 |
| --- | --- |
| 1 | 현장 안전 확인 및 개인보호장비 착용 |
| 2 | 1차 평가 (ABCDE) → 저혈량성 쇼크 의심 |
| 3 | 산소 투여 (NRM 15L/min) + 정맥로 확보 (16~18G, 2곳) |
| 4 | 허용적 저혈압 유지 (SBP 80~90 mmHg) 위한 수액 소생술 |
| 5 | 신속 이송 (Load and Go) → 내시경/수술 가능 병원 |

선배 응급구조사의 한마디: "저혈량성 쇼크 환자, 특히 상부위장관 출혈이 의심될 때는 '내 손으로 출혈을 멈출 수 없다'는 사실을 인지하는 게 가장 중요해요. 현장에서 모든 걸 해결하려 하지 말고, 정맥로 하나만 제대로 확보하고 빠르게 권역응급의료센터로 달려가는 게 환자를 살리는 길입니다. 과도한 수액은 오히려 독이 될 수 있다는 점, 꼭 기억하세요!"

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