# 38세 여성이 3일간 지속된 심한 코피와 잇몸 출혈로 119에 신고하였다. 현장에서 측정한 생체징후는 혈압 95/60 mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 20회/분이다. 피부는 창백하고 점막이 건조하다. 다음 중 현장 응급처치로 가장 적절한 것은?

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> language: ko  
> subject: 조혈계 응급

## 문제

38세 여성이 3일간 지속된 심한 코피와 잇몸 출혈로 119에 신고하였다. 현장에서 측정한 생체징후는 혈압 95/60 mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 20회/분이다. 피부는 창백하고 점막이 건조하다. 다음 중 현장 응급처치로 가장 적절한 것은?

혈액검사 결과 혈소판 8,000/μL, PT 18초, aPTT 45초로 보고됨.

## 보기

1. 정맥로 확보 후 산소 투여하며 신속히 이송 **✔ 정답**
2. 환자를 누운 자세로 유지하고 수액 투여 후 경과 관찰
3. 항응고제 해독제를 투여한 후 이송
4. 지혈제를 경구 투여한 후 귀가 지시
5. 콧구멍에 거즈를 채우고 10분간 압박 후 관찰

**정답: 1**

## 해설

심한 혈소판 감소증과 응고 장애로 인한 활동성 출혈 환자는 출혈 부위 압박보다 전신 순환 안정화가 우선이다. 정맥로 확보, 산소 투여, 신속한 이송으로 수혈 및 혈액 제제 투여를 받도록 해야 한다. 약물 투여는 의사 지시 후 시행한다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 심각한 혈액 응고 장애(Coagulopathy) 환자의 현장 응급처치 원칙을 묻고 있어요. 환자는 핵심! 혈소판 8,000/μL (정상 150,000~400,000)의 극심한 혈소판 감소증(Thrombocytopenia)과 PT/aPTT 연장으로 보아 심각한 응고 장애가 있는 상태입니다. 다발성 부위(코, 잇몸) 활동성 출혈이 있고 저혈압(95/60 mmHg), 빈맥(110회/분)이 동반되어 저혈량성 쇼크(Hypovolemic Shock)가 진행 중입니다. 이런 전신 출혈 경향이 있는 환자에게 국소 압박이나 경구 지혈제는 근본적인 해결책이 되지 못합니다. 최우선 처치는 정맥로 확보(IV Access) → 산소 투여(Oxygen Therapy) → 신속 이송(Rapid Transport)을 통해 응급실에서 혈소판 수혈(Platelet Transfusion), 신선동결혈장(FFP) 등의 혈액 제제 투여를 받을 수 있도록 하는 것입니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
핵심! 활동성 출혈이 있는 중증 혈소판 감소증 및 응고병증 환자는 생체징후 불안정(저혈압, 빈맥) 상태이므로 ‘Load and Go’ 원칙을 적용해야 합니다. 정맥로를 확보하여 수액을 공급하고 산소를 투여하여 조직 관류와 산소 공급을 유지하면서, 지체 없이 혈액 제제가 준비된 종합병원이나 권역응급의료센터로 이송하는 것이 가장 적절한 응급처치입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
①번이 정답입니다.
②번 혼동 주의! 단순 실신이나 일시적인 출혈이 아닌, 전신 출혈 경향과 쇼크 징후가 있는 환자에게 현장에서 수액만 투여하고 경과 관찰하는 것은 생명을 위협할 수 있습니다. 환자는 즉각적인 혈액 제제 투여가 필요하므로 신속한 이송이 반드시 필요합니다.
③번 환자의 병력(항응고제 복용 여부)이 확인되지 않았고, 혈액 검사상 PT/aPTT 연장의 원인이 항응고제인지, 간 질환이나 파종혈관내응고(DIC)인지 현장에서 알 수 없습니다. 1급 응급구조사가 현장에서 해독제를 임의로 투여하는 것은 업무 범위를 벗어나며 금기입니다. 약물 투여는 의료지도 하에 이루어져야 합니다.
④번 경구 지혈제 투여 후 귀가 지시는 심각한 출혈과 생체징후 불안정 환자에게 절대 해서는 안 되는 처치입니다.
⑤번 국소 압박은 코피(Epistaxis)에 대한 기본 처치이지만, 이 환자는 전신 출혈 경향(잇몸 출혈 동반)과 쇼크 징후가 동반되어 있습니다. 국소 압박만으로는 출혈이 조절되지 않으며 근본적인 치료(혈소판 수혈)가 필요합니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
이 사례는 혈소판 감소증(Thrombocytopenia)과 응고병증(Coagulopathy)의 감별이 중요합니다. 혈소판 감소증(특히 10,000/μL 미만)은 자발성 출혈 위험이 매우 높아 예방적 수혈 적응증이 됩니다. PT 연장은 외인성 경로(간 기능, 와파린 영향), aPTT 연장은 내인성 경로(혈우병, 헤파린 영향) 문제를 시사하므로, 현장 병력 청취(항응고제 복용력, 간 질환, 혈우병 가족력 등)가 중요합니다.

개념 정리: 전신 출혈 경향 환자 평가 및 처치 알고리즘

| 단계 | 핵심 내용 |
| --- | --- |
| 1차 평가(ABCDE) | 기도 유지(A), 호흡 보조(B, 산소 투여), 순환 평가(C, 맥박/혈압/피부 상태), 신경학적 평가(D), 전신 노출(E, 출혈 부위 확인) |
| 출혈 조절 | 외부 출혈 부위 직접 압박(단, 전신 출혈 경향 시 효과 제한적) |
| 정맥로 확보 | 18G 이상 굵은 카테터로 2개 이상 확보, 수액 공급(쇼크 시 Lactated Ringer's 또는 생리식염수) |
| 이송 | 핵심! 수혈 가능한 병원(권역응급의료센터, 혈액원 보유 병원)으로 신속 이송(Load and Go) |

한눈에 비교!: 출혈 환자에서 국소 압박 vs 신속 이송 결정

| 상황 | 국소 압박 우선 | 신속 이송 우선 |
| --- | --- | --- |
| 출혈 유형 | 외상성 단일 부위 출혈, 지혈 가능 | 전신 출혈 경향, 내부 출혈 의심, 지혈 불가능 |
| 생체징후 | 안정적(정상 혈압, 맥박) | 불안정(저혈압, 빈맥) |
| 원인 질환 | 국소 외상 | 혈소판 감소증, 응고병증, 항응고제 과다 |
| 필요 치료 | 봉합, 압박 드레싱 | 혈소판/FFP 수혈, 응고 인자 투여 |

핵심 처치 포인트: 혈소판 감소증 환자에서 절대 해서는 안 되는 것 - 근육주사(IM Injection), 비위관 삽입(NG Tube), 척추천자(Lumbar Puncture) 등 출혈 위험이 높은 침습적 시술은 의료진과 상의 후 신중히 결정해야 합니다. 구급 현장에서는 불필요한 혈압 측정 반복도 피해야 합니다(멍, 혈종 위험).

암기 팁: “피가 안 멎어, 몸이 안 좋아, 병원으로 가자!” - 전신 출혈 + 생체징후 불안정 = **로드 앤 고(Load and Go)**! 출혈 부위만 쳐다보지 말고, 환자의 전신 상태(생체징후, 피부, 점막)를 먼저 보는 습관을 들이세요.

국시 빈출 포인트: 혈소판 감소증과 응고 장애 환자의 현장 처치는 ‘신속 이송’이 정답으로 자주 출제됩니다. ‘지혈제 투여’, ‘국소 압박’, ‘경과 관찰’ 등은 함정 선택지이므로 주의하세요. 항응고제 해독제 투여는 의사의 직접 처방 및 의료지도 하에만 가능하며, 1급 응급구조사가 독자적으로 시행할 수 없음을 반드시 기억하세요.

기출 변형 주의! “항응고제(와파린)를 복용 중인 65세 남자가 넘어져 머리를 부딪혔고, 의식이 저하되었습니다. 현장에서 글래스고 혼수 척도(GCS)가 12점입니다. 무엇을 먼저 해야 할까요?” → 두개내출혈(Intracranial Hemorrhage) 위험이 높으므로, 정맥로 확보 및 산소 투여 후 신속히 CT 및 신경외과 수술이 가능한 권역응급의료센터로 이송하는 것이 정답입니다.

## 임상 시나리오

현장/응급실 실무 가이드
**현장 시나리오 (Prehospital Scenario)**
119 신고 접수: “38세 여성, 3일째 코피가 심하고 잇몸에서도 피가 납니다.” 구급차 도착, 환자는 앉아서 코피를 닦고 있으며 얼굴이 창백합니다. 생체징후: 혈압 95/60 mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 20회/분, SpO₂ 97%. 잇몸에서도 혈액이 스며나오고 있습니다. 환자는 “어지럽고 숨이 차요”라고 호소합니다.

**현장 평가 및 처치 전략 (Assessment & Intervention)**
1. **안전 확인 및 1차 평가(Primary Survey: ABCDE)**: 현장 안전 확인 후, A(기도) - 환자는 의식 명료, 기도 개방, B(호흡) - 호흡곤란 호소하나 SpO₂ 정상, C(순환) - 빈맥, 저혈압, 창백, 차가운 피부, 쇼크 징후!, D(신경) - 의식 명료, E(노출) - 코피, 잇몸 출혈 확인. 다발성 출혈임을 인지합니다.
2. **즉각 처치**: 핵심! 18G 카테터로 정맥로(IV) 2개 확보. 산소 10L/min을 비재호흡마스크(Non-rebreather Mask)로 투여. 환자를 눕히고 다리를 올려 정맥 환류를 돕습니다(쇼크 자세). 생리식염수 500mL를 빠르게 점적합니다.
3. **2차 평가(Secondary Survey) 및 이송**: 환자의 병력(항응고제 복용력, 간 질환, 혈우병 등)을 청취합니다. 생체징후 불안정(저혈압, 빈맥) 및 전신 출혈 경향 → ‘Load and Go’ 결정. 수혈 가능한 권역응급의료센터로 이송하며, 병원에 사전 연락하여 혈소판, 신선동결혈장(FFP) 준비를 요청합니다. 이송 중에도 지속적으로 생체징후를 모니터링하고 수액을 유지합니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**
주의! 1급 응급구조사는 독자적으로 혈액 검사나 약물(항응고제 해독제, 지혈제)을 투여할 수 없습니다. 모든 약물 투여는 직접 의료지도(Direct Medical Control)를 받아야 합니다. 환자 이송 중 상태가 급변(의식 저하, 호흡 곤란 악화)할 수 있으므로 지속적인 관찰이 필요합니다. 불필요한 혈압 측정이나 근육주사는 혈종을 유발할 수 있으므로 주의합니다.

현장 처치 프로토콜: 출혈성 쇼크 의심 시 구급대원 현장 처치 프로토콜
1. 기도 유지 및 산소 투여
2. 출혈 부위 직접 압박(가능한 경우)
3. 정맥로 확보(18G 이상 2개) 및 수액 투여(Lactated Ringer's or Normal Saline, 500mL bolus)
4. 골반 골절 의심 시 골반 고정기(Pelvic Binder) 적용
5. 신속 이송(병원 사전 연락, 권역외상센터/권역응급의료센터 우선)

선배 응급구조사의 한마디
“야, 이 환자 코피만 보고 ‘거즈로 막으면 되겠지’ 생각하면 큰일 나! 잇몸에서도 피가 나고, 혈압이 떨어지고 맥박이 빠르잖아? 이건 전신에서 피가 안 멈춘다는 신호야. 우리가 할 수 있는 건 환자를 안정시키고, 피를 보충할 수 있는 큰 병원으로 최대한 빨리 데려가는 거야. 이럴 땐 ‘Load and Go’ 외쳐! 국시에도, 현장에도 자주 나오니까 꼭 기억해!”

## 핵심 개념

- **저혈량성 쇼크** — 체내 혈액량이 감소하여 조직 관류가 부족해지는 상태. 이 환자에서는 활동성 출혈로 인해 발생했습니다.
- **혈소판 감소증** — 혈소판 수치가 정상(150,000-400,000/μL)보다 현저히 낮은 상태(8,000/μL)로, 자발적 출혈 위험이 매우 높습니다.
- **Load and Go** — 현장 처치를 최소화하고 환자를 신속히 병원으로 이송하는 원칙. 생체징후 불안정, 조절 불가능한 출혈 등에 적용합니다.
- **직접 의료지도** — 구급대원이 현장에서 의사의 직접적인 지시(무전, 영상 등)를 받아 약물 투여 등의 처치를 시행하는 것을 말합니다.
- **신선동결혈장** — Fresh Frozen Plasma(FFP). 응고 인자를 포함하고 있어 PT/aPTT 연장 시 수혈하여 지혈을 돕습니다.

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