# 40세 남성 제2형 당뇨병 환자가 심한 복통, 오심, 구토를 주소로 내원했다. 혈액검사에서 혈당 320 mg/dL, 나트륨 125 mEq/L, 삼투질농도 345 mOsm/kg이고 소변 케톤체는 음성이다. 다음 중 가장 적절한 초기 처치는?

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> language: ko  
> subject: 내분비·대사 응급

## 문제

40세 남성 제2형 당뇨병 환자가 심한 복통, 오심, 구토를 주소로 내원했다. 혈액검사에서 혈당 320 mg/dL, 나트륨 125 mEq/L, 삼투질농도 345 mOsm/kg이고 소변 케톤체는 음성이다. 다음 중 가장 적절한 초기 처치는?

pH 7.32, HCO3- 20 mEq/L, 혈청 크레아티닌 1.8 mg/dL, 요소질소 32 mg/dL

## 보기

1. 빠른 속도의 인슐린 정맥주사와 생리식염수 대량 수액
2. 생리식염수로 천천히 수액 공급하며 인슐린 투여 **✔ 정답**
3. 저장성 포도당 용액으로 수액 공급
4. 항생제 투여 후 이송
5. 5% 포도당 용액만으로 초기 수액 공급

**정답: 2**

## 해설

고혈당성 고삼투질 상태(HHS)는 케톤산증이 없으므로 완만한 수액 공급(생리식염수)과 저용량 인슐린이 원칙이다. 빠른 인슐린 투여와 대량 수액은 저혈당과 저나트륨혈증을 악화시킬 수 있다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 고혈당성 고삼투질 상태(Hyperosmolar Hyperglycemic State, HHS)를 혼동 주의! 당뇨병성 케톤산증(Diabetic Ketoacidosis, DKA)과 감별하고 적절한 초기 수액 및 인슐린 요법을 선택하는 핵심적인 내용이에요. **핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 혈당 320 mg/dL, 삼투질농도 345 mOsm/kg, 중증 고삼투압(>320 mOsm/kg)과 함께 소변 케톤체 음성이라는 점이 포인트입니다. pH 7.32, HCO3- 20 mEq/L로 경미한 산증이 있기는 하지만, 이는 고삼투압에 의한 탈수와 젖산산증(Lactic Acidosis)의 가능성을 시사하며, 전형적인 DKA의 심한 대사성 산증(pH < 7.3, HCO3- < 15 mEq/L, 케톤 양성)과는 구분됩니다. 따라서 이 환자는 HHS에 해당합니다. HHS의 핵심 병태생리는 심한 인슐린 저항성과 상대적 인슐린 결핍으로, 케톤 생성보다는 간의 포도당 신생(Glucoseogenesis)이 촉진되어 심한 고혈당과 고삼투압을 유발합니다. 치료 원칙은 "탈수 교정이 최우선이며, 천천히 조심스럽게"입니다. **정답 근거 (Answer Rationale)**: ②번 핵심! 생리식염수로 천천히 수액 공급하며 인슐린 투여가 가장 적절합니다. HHS 환자는 심한 탈수(체액 부족량 약 8-12L) 상태이므로, 먼저 생리식염수(Normal Saline, 0.9% NaCl)를 투여하여 혈관 내 용적을 회복시키고 혈당과 삼투질농도를 점진적으로 낮추어야 합니다. 인슐린은 수액으로 혈당이 더 이상 낮아지지 않을 때 또는 혈당이 매우 높은 경우(>600 mg/dL) 저용량(시간당 0.05-0.1 U/kg)으로 지속 정맥 주입합니다. 너무 빠른 삼투압 교정은 뇌부종(Cerebral Edema)이라는 치명적인 합병증을 유발할 수 있기 때문에, 수액 속도와 인슐린 용량을 매우 신중하게 조절해야 합니다. **오답 분석 (Distractor Analysis)**: ①번 혼동 주의! "빠른 속도의 인슐린 정맥주사와 생리식염수 대량 수액"은 DKA 초기 치료에서도 정맥주사(IV bolus) 후 지속 주입으로 전환하지만, HHS에서는 초기부터 빠른 인슐린 주입은 삼투압 차를 급격히 낮춰 뇌부종 위험을 높이므로 금기입니다. 대량 수액 또한 너무 빠르면 혈압 상승과 심부전을 유발할 수 있습니다. ③번 "저장성 포도당 용액으로 수액 공급"은 심한 저나트륨혈증(125 mEq/L) 교정이 필요할 수 있지만, 초기에는 생리식염수로 용적 회복이 먼저입니다. 저장액은 혈관 내 체액을 유지하기 어렵고 쇼크를 악화시킬 수 있습니다. ④번 "항생제 투여 후 이송"은 감염이 HHS의 유발 요인이 될 수 있으나, 문제에서 감염의 증거가 없고 초기 처치는 탈수 교정이므로 적절하지 않습니다. ⑤번 "5% 포도당 용액만으로 초기 수액 공급"은 혈당을 더욱 상승시켜 상태를 악화시킬 수 있으므로 절대 안 됩니다. **연관 개념 정리 (Related Concepts)**: DKA와 HHS의 감별은 혈당, 케톤, 산-염기 상태에 기반합니다. DKA는 혈당 > 250 mg/dL, pH < 7.3, HCO3- < 15 mEq/L, 케톤 양성이고, HHS는 혈당 > 600 mg/dL, pH > 7.3, HCO3- > 15 mEq/L, 삼투질농도 > 320 mOsm/kg, 케톤 음성 또는 미량입니다. HHS 치료의 핵심은 수액 대체입니다. 초기 1-2시간 동안 1-2L의 생리식염수를 빠르게 투여한 후, 혈역학이 안정되면 속도를 줄여 0.5% 생리식염수나 5% 포도당 생리식염수로 전환하며 24시간 동안 총 6-12L를 목표로 합니다.

개념 정리: HHS와 DKA 비교표

| 항목 | HHS (고혈당성 고삼투질 상태) | DKA (당뇨병성 케톤산증) |
| --- | --- | --- |
| 혈당 | 매우 높음 (>600 mg/dL) | 중등도 (250-600 mg/dL) |
| 케톤 (혈중/요) | 음성 또는 미량 | 양성 (강함) |
| pH | 보통 >7.3 |  |
| HCO3- | >15 mEq/L |  |
| 삼투질농도 | >320 mOsm/kg | 약간 상승 (일반적) |
| 초기 치료 | 생리식염수 천천히 (용적 회복 우선) & 필요 시 저용량 인슐린 | 생리식염수 빠르게 & 인슐린 정주 (0.1 U/kg bolus 후 지속) |
| 가장 큰 위험 | 뇌부종 (너무 빠른 교정 시) | 저칼륨혈증, 뇌부종 |

한눈에 비교!: DKA vs HHS 치료 우선순위
DKA: 인슐린 결핍이 주 원인이므로 인슐린 투여가 수액과 거의 동시에 시작됩니다. 반면, HHS는 심한 탈수와 고삼투압이 주 문제이므로 **수액 대체가 최우선**이며, 인슐린은 수액으로 혈당이 더 이상 떨어지지 않을 때나 혈당이 극도로 높을 때만 저용량으로 투여합니다. 두 질환 모두 저칼륨혈증(Hypokalemia)에 주의해야 합니다.

핵심 처치 포인트: HHS 초기 처치
1. 1차 평가: 기도(Airway), 호흡(Breathing), 순환(Circulation) 확인, 의식 수준 평가 (혼수/기면 상태 흔함)
2. 생리식염수(0.9% NaCl) 1-2L 정맥주사 (첫 1-2시간) - 천천히! (너무 빠르면 뇌부종 위험)
3. 혈당, 전해질(특히 칼륨, 나트륨), 삼투질농도, 신기능 모니터링
4. 혈당이 300 mg/dL 이하로 떨어지면 5% 포도당 생리식염수로 전환하여 저혈당 예방
5. 인슐린: 지속 정맥 주입 (0.05-0.1 U/kg/hr) - 혈당이 시간당 50-75 mg/dL씩 떨어지도록 조절
6. 절대 금기: 빠른 인슐린 정주, 너무 빠른 수액 주입, 저장액으로 초기 수액

암기 팁: DKA vs HHS 감별을 'SAKE'로 외우세요!
S: Sugar (혈당) - HHS가 더 높음 (600 vs 250)
A: Acidosis (산증) - DKA는 심함 (pH↓), HHS는 없거나 경미
K: Ketones (케톤) - DKA 양성, HHS 음성
E: Electrolyte Osmolality (전해질/삼투압) - HHS에서 삼투질농도 매우 높음 (>320)

국시 빈출 포인트: 응급구조사 국가고시에서 DKA와 HHS의 감별 포인트와 초기 처치 알고리즘은 매년 출제되는 고빈도 주제입니다. 특히 케톤 검사 결과가 음성인 상황에서 pH와 삼투압 수치를 통해 HHS를 진단하고, "천천히 수액, 천천히 인슐린" 원칙을 적용하는 것이 핵심입니다. 문제에서 "혈당은 높은데 케톤은 없다"는 키워드가 나오면 무조건 HHS를 의심하세요.

기출 변형 주의!: "70세 노인 환자가 의식 저하로 내원했습니다. 혈당 800 mg/dL, 요 케톤 음성, Na 130 mEq/L, 삼투질농도 350 mOsm/kg입니다. 이 환자의 초기 수액으로 가장 적절한 것은?"과 같은 변형으로 출제될 수 있습니다. 여기서는 '저장성 식염수(0.45% NaCl)'가 정답이 되는 경우도 있지만, 초기에는 반드시 생리식염수로 시작한다는 원칙을 기억하세요.

## 임상 시나리오

현장/응급실 실무 가이드
**현장 시나리오 (Prehospital Scenario)**: 119 구급대가 60세 남성 환자를 이송 중입니다. 보호자 진술에 따르면 환자는 제2형 당뇨병이 있고 최근 감기로 며칠간 식사를 거의 못했습니다. 환자는 의식이 혼미하고(GCS 10점), 호흡은 빠르며(분당 28회), 피부가 매우 건조하고 피부 긴장도가 떨어져 있습니다. 구급차 내 혈당 측정기로 측정한 혈당은 'HIGH'로 표시됩니다. 소변 케톤 검사지는 음성입니다. **현장 평가 및 처치 전략 (Assessment & Intervention)**: 1차 평가(Airway, Breathing, Circulation)를 먼저 합니다. 기도는 개방되어 있고, 호흡은 빠르지만 대칭적입니다. 맥박은 분당 110회로 약하게 촉지됩니다. 혈압은 80/50 mmHg로 낮습니다. 즉시 정맥로(IV)를 확보하고 생리식염수 1L를 천천히(30분에 걸쳐) 주입합니다. 혈당이 너무 높으므로 인슐린은 아직 투여하지 않고, 병원 도착 전 혈압이 안정될 때까지 수액을 유지합니다. 의료지도 의사에게 환자의 상태(고혈당, 케톤 음성, 저혈압)를 보고하고 추가 지시를 받습니다. **환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**: 이송 중 환자의 의식 수준이 갑자기 나빠지거나 발작이 발생하면 뇌부종을 의심하고, 수액 속도를 늦추고 병원에 미리 알립니다. 1급 응급구조사는 업무범위 내에서 정맥로 확보와 생리식염수 투여를 할 수 있지만, 인슐린 투여는 직접 의료지도(Direct Medical Control)가 필요할 수 있으므로 사전에 프로토콜을 확인해야 합니다.

현장 처치 프로토콜: HHS 병원 전 처치
1. 현장 안전 확인 및 보호자로부터 병력 청취 (당뇨, 최근 감염, 약물 복용)
2. 기도 유지, 필요 시 산소 공급 (O2 via mask, SpO2 > 94% 목표)
3. 정맥로(IV) 확보 (최소 2개, 18G 이상)
4. 생리식염수 투여: 첫 1L는 30-60분에 걸쳐 주입 (저혈압 시 더 빠르게, 정상혈압 시 천천히)
5. 혈당, 심전도(ECG) 모니터링 (고칼륨혈증, 심부정맥 가능성)
6. 의료지도 요청: 혈당 600 mg/dL 이상 지속 시 저용량 인슐린 주입 지시 요청
7. 권역응급의료센터 또는 당뇨병 집중치료가 가능한 병원으로 이송 (Load and Go)

선배 응급구조사의 한마디: "국시에서 DKA와 HHS를 구분하라고 할 때, '소변 케톤 음성'이라는 단서가 가장 중요해요! 현장에서도 이걸 놓치면 큰일 납니다. '혈당 높다 = 인슐린 바로 줘야지' 하면 안 돼요. HHS는 수액이 먼저고, 인슐린은 수액으로 혈당이 안 떨어질 때나 의료지도 하에 쓰는 거예요. '천천히'라는 원칙을 절대 잊지 마세요!"

## 핵심 개념

- **고혈당성 고삼투질 상태** — 심한 고혈당(>600 mg/dL)과 고삼투압(>320 mOsm/kg)을 특징으로 하지만 케톤산증은 동반하지 않는 당뇨병의 급성 대사 합병증입니다.
- **당뇨병성 케톤산증** — 인슐린 결핍으로 인해 케톤체가 과도하게 생성되어 대사성 산증을 유발하는 상태입니다. 혈당은 250-600 mg/dL, pH < 7.3, HCO3- < 15 mEq/L, 케톤 양성입니다.
- **삼투질농도** — 혈액 내 용질(나트륨, 포도당, 요소 등)의 농도를 나타내는 지표로, HHS 진단에 핵심입니다. 정상은 285-295 mOsm/kg이며, HHS에서는 320 mOsm/kg 이상으로 상승합니다.
- **저혈량성 쇼크 (Hypovolemic Shock)** — HHS에서 심한 고혈당으로 인한 삼투성 이뇨(Osmotic Diuresis)로 다량의 체액이 소실되어 발생할 수 있는 순환 장애입니다. 치료는 생리식염수와 같은 등장액으로 혈관 내 용적을 신속히 회복시키는 것입니다.
- **뇌부종 (Cerebral Edema)** — HHS 치료 중 혈당과 삼투질농도를 너무 빠르게 교정할 때 발생하는 심각한 합병증입니다. 혈관 내 삼투압이 급격히 낮아져 수분이 뇌세포로 이동하면서 뇌압이 상승합니다. 예방이 최선이며, 의식 변화, 발작, 호흡 패턴 이상이 나타나면 즉시 치료(만니톨 등)를 고려합니다.

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