# 22세 1형 당뇨병 환자가 2일 전부터 구토, 복통, 심한 피로를 호소하며 119로 신고되었다. 호흡이 깊고 빠르며 입에서 과일 냄새가 난다. 혈당 검사 결과 468 mg/dL이고, 정맥혈 가스분석에서 pH 7.18, HCO3- 12 mEq/L이다. 다음 중 응급구조사가 가장 먼저 취할 조치는?

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> language: ko  
> subject: 내분비·대사 응급

## 문제

22세 1형 당뇨병 환자가 2일 전부터 구토, 복통, 심한 피로를 호소하며 119로 신고되었다. 호흡이 깊고 빠르며 입에서 과일 냄새가 난다. 혈당 검사 결과 468 mg/dL이고, 정맥혈 가스분석에서 pH 7.18, HCO3- 12 mEq/L이다. 다음 중 응급구조사가 가장 먼저 취할 조치는?

의식 수준: 명확함
혈압 102/58 mmHg, 맥박 118회/분, 호흡 28회/분
피부: 건조하고 따뜻함

## 보기

1. 환자에게 단순당 음식을 섭취하도록 권장한다
2. 경구 수액 섭취를 권장하고 혈당강하제 투여를 기다린다
3. 인슐린을 투여한 후 관찰한다
4. 혈당이 정상화될 때까지 현장에서 대기한다
5. 기도 확보 및 산소 투여, 정맥로 확보, 신속한 의료기관 이송 **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

높은 혈당, 깊은 빠른 호흡(쿠스마울 호흡), 과일 냄새, 산증은 당뇨병성 케톤산증의 전형적 징후이다. 응급구조사는 기도 확보, 산소 투여, 정맥로 확보 후 신속한 의료기관 이송이 필수이다. 인슐린 투여는 의료기관에서 시행한다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 당뇨병성 케톤산증(Diabetic Ketoacidosis, DKA) 환자의 병원 전 응급처치 우선순위를 묻고 있어요. 환자는 혈당 468 mg/dL, pH 7.18, HCO3- 12 mEq/L로 대사성 산증(Metabolic Acidosis) 상태이며, 깊고 빠른 호흡(쿠스마울 호흡, Kussmaul Respiration)과 과일 냄새(케톤 냄새)는 전형적인 DKA 징후입니다. 응급구조사가 현장에서 할 수 있는 처치와 의료기관으로의 신속한 이송이 생존율을 결정짓는 핵심입니다.

1. **핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 당뇨병성 케톤산증(Diabetic Ketoacidosis, DKA)은 인슐린 결핍으로 인해 혈당이 급격히 상승하고, 지방 분해가 촉진되어 케톤체(아세톤, 아세토아세트산, 베타-하이드록시뷰티르산)가 과도하게 생성되면서 발생하는 심각한 대사성 산증입니다. 보상성 호흡(쿠스마울 호흡)으로 이산화탄소를 배출하려 하며, 심한 탈수와 전해질 불균형을 동반할 수 있습니다. 핵심! 병원 전 단계에서의 응급처치는 생체징후 안정화와 저혈량성 쇼크(Hypovolemic Shock) 예방, 그리고 신속한 이송에 초점을 맞춥니다.

2. **정답 근거 (Answer Rationale)**: ⑤번 정답은 기도 확보(Airway) 및 산소 투여(Oxygen), 정맥로 확보(Intravenous Access), 신속한 의료기관 이송입니다. 이는 핵심! 모든 응급 상황의 기본 ABCDE 평가와 처치에 해당합니다. DKA 환자는 심한 탈수로 인해 저혈량성 쇼크 위험이 높으므로, 현장에서 정맥로를 확보하고 생리식염수(Normal Saline)를 빠른 속도로 점적하는 것이 중요합니다. 또한, 산소 투여로 조직 산소 공급을 개선하고, 지속적인 모니터링(심전도, 혈압, 호흡)을 하며 당뇨병성 케톤산증 치료가 가능한 응급의료기관으로 이송해야 합니다.

3. **오답 분석 (Distractor Analysis)**:
- ① 혼동 주의! "환자에게 단순당 음식을 섭취하도록 권장한다"는 저혈당(Hypoglycemia) 환자에게 필요한 처치입니다. DKA 환자는 이미 혈당이 매우 높으므로 단순당 섭취는 상태를 악화시킵니다.
- ② 혼동 주의! "경구 수액 섭취를 권장하고 혈당강하제 투여를 기다린다"는 경구 수액으로는 심한 탈수를 교정할 수 없으며, 경구 혈당강하제는 1형 당뇨병 환자에게 효과가 없고, 응급구조사의 업무범위를 벗어납니다.
- ③ 혼동 주의! "인슐린을 투여한 후 관찰한다"는 1급 응급구조사가 직접 의료지도(Direct Medical Direction) 없이 인슐린을 투여할 수 없습니다. 인슐린 투여는 의사의 처방 하에 의료기관 내에서 이루어져야 하며, 현장에서 잘못 투여할 경우 저혈당이나 전해질 이상을 유발할 수 있습니다.
- ④ 혼동 주의! "혈당이 정상화될 때까지 현장에서 대기한다"는 생명을 위협하는 응급 상황에서 절대 해서는 안 되는 행동입니다. DKA는 응급실에서 집중 치료가 필요한 질환이며, 현장 대기는 환자 상태를 악화시킬 뿐입니다.

4. **연관 개념 정리 (Related Concepts)**: DKA와 감별이 필요한 상태는 고삼투압성 고혈당 상태(Hyperosmolar Hyperglycemic State, HHS)입니다. HHS는 주로 2형 당뇨병 환자에서 발생하며, 혈당이 매우 높지만(600 mg/dL 이상) 케톤산증은 거의 없고, 의식 저하가 더 두드러집니다. 두 질환 모두 병원 전 처치는 수액 소생술과 신속 이송이 핵심입니다. 혼동 주의! DKA와 달리 HHS는 쿠스마울 호흡이 잘 나타나지 않습니다.

개념 정리: 당뇨병성 응급상황의 병원 전 처치 흐름을 정리하면 다음과 같습니다.

| 단계 | DKA/HHS 환자 처치 | 저혈당 환자 처치 |
| --- | --- | --- |
| 1차 평가 (ABCDE) | 기도 확보 및 산소 투여, 정맥로 확보, 심전도 모니터링 | 의식 확인, 혈당 측정 |
| 핵심 처치 | 생리식염수 빠른 점적 (탈수 교정) | 경구 당 섭취 (환자가 의식 있고 삼킬 수 있을 때) 또는 근육주사 글루카곤(Glucagon) 또는 정맥주사 50% 포도당(D50W) |
| 이송 | 신속 이송 (Load and Go) | 증상 호전 시 안정적 이송 |
| 주의사항 | 인슐린 투여 금지 (의료기관에서 시행) | 의식 없는 환자에게 경구 투여 금지 (흡인 위험) |

한눈에 비교!: 당뇨병 응급상황 감별 포인트

| 구분 | DKA | 저혈당 (Hypoglycemia) |
| --- | --- | --- |
| 발병 | 서서히 (수일) | 급격히 (수분~수시간) |
| 혈당 | 높음 (250 mg/dL 이상) | 낮음 (70 mg/dL 미만) |
| 호흡 | 쿠스마울 호흡 (깊고 빠름) | 정상 또는 얕은 호흡 |
| 입 냄새 | 과일 냄새 (아세톤) | 정상 |
| 피부 | 건조하고 따뜻함 (탈수) | 축축하고 차가움 (발한) |
| 신경 증상 | 점진적 의식 저하 | 혼동, 발작, 의식 소실 |

핵심 처치 포인트: DKA 환자에서 절대 금기 사항은 다음과 같습니다.
1. 경구 수액 투여 (흡인 위험, 흡수 불량)
2. 인슐린 현장 투여 (1급 응급구조사 업무범위 초과, 저혈당 및 전해질 이상 위험)
3. 현장 지체 (DKA는 심정지로 진행할 수 있는 응급 상태입니다)

암기 팁: DKA의 대표 증상은 **"3P + 1S"**로 외우세요! (다뇨(Polyuria), 다음(Polydipsia), 다식(Polyphagia) + 체중감소(Weight Loss)). 여기에 쿠스마울 호흡과 과일 냄새가 추가되면 DKA를 의심하고, 즉시 이송 준비를 해야 합니다.

국시 빈출 포인트: 당뇨병 응급상황은 국가고시에서 **DKA vs 저혈당**의 감별과 각각의 응급처치를 묻는 형태로 자주 출제됩니다. 특히, DKA 환자의 현장 처치(수액 공급, 이송)와 저혈당 환자의 처치(경구 당 섭취, 글루카곤 투여)를 비교하여 이해해야 합니다. 또한, 1급 응급구조사의 업무범위와 관련하여 인슐린/글루카곤 투여 가능 여부도 반드시 숙지해야 합니다.

기출 변형 주의!: 단순히 DKA 처치 순서를 묻는 것에서 나아가, "구토와 복통을 동반한 DKA 환자에게 경구 수액을 권장하는 것은 왜 위험한가?" 또는 "직접 의료지도를 통해 인슐린 투여 지시가 내려졌을 때 응급구조사는 어떻게 해야 하는가?"와 같은 사례형으로 출제될 수 있습니다. 현장 판단과 법적 근거를 함께 학습해야 합니다.

## 임상 시나리오

현장/응급실 실무 가이드
**현장 시나리오 (Prehospital Scenario)**: 119 신고를 받고 출동한 구급대가 22세 여성 환자를 만났습니다. 환자는 어머니가 "며칠째 구토하고 물도 못 먹었는데, 숨을 헐떡이고 냄새가 나요"라고 말합니다. 환자는 의식은 명료하나 매우 피로해 보이고, 호흡이 깊고 빠르며 입에서 아세톤 냄새가 납니다. 혈당 측정기로 확인하니 468 mg/dL입니다.
**현장 평가 및 처치 전략 (Assessment & Intervention)**:
1. 핵심! 현장 안전 확인 후 1차 평가(Primary Survey: ABCDE)를 시작합니다.
- **A (Airway)**: 기도 개방성 확인. 구토물이 있다면 흡인, 필요시 구인두기도(Oropharyngeal Airway, OPA) 또는 비인두기도(Nasopharyngeal Airway, NPA) 삽입 고려.
- **B (Breathing)**: 산소 투여 (비재호흡마스크(Non-rebreather Mask) 10-15 L/min). 호흡수와 호흡음을 청진합니다.
- **C (Circulation)**: 정맥로 확보 (16G 또는 18G 카테터). 생리식염수(Normal Saline)를 1L 빠르게 점적(500-1000 mL/hour) 시작. 혈압과 맥박을 지속적으로 모니터링.
- **D (Disability)**: 혈당 측정 (완료). 의식 수준(AVPU, GCS) 확인. 저혈당이 아니므로 추가적인 당 투여는 금지.
- **E (Exposure)**: 전신 노출 및 체온 측정. 저체온 방지를 위해 담요 덮어주기.
2. **이송 준비 (Transport)**: 최단 시간 내에 DKA 치료가 가능한 응급의료기관(권역응급의료센터 또는 당뇨병 전문 병원)으로 이송합니다. 이송 중 지속적인 산소 투여, 수액 점적, 활력징후 모니터링을 유지합니다.
**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**:
- 주의! 환자가 구토를 하면 기도 흡인(Aspiration) 위험이 있으므로, 환자를 옆으로 눕히거나 흡인 장비를 준비합니다.
- 절대 금지! 환자가 갈증을 호소한다고 물이나 음료수를 먹이지 마세요. 흡인 위험과 구토 유발 가능성이 있습니다.
- 직접 의료지도가 필요한 상황이 아니라면, 인슐린을 투여하지 않습니다. 만약 의료지도가 내려져도, 1급 응급구조사는 일반적으로 인슐린 투여가 업무범위를 벗어나므로, 의사의 명확한 지시와 약물 투여에 대한 책임 소재를 확인해야 합니다.

현장 처치 프로토콜:
DKA 병원 전 프로토콜 (의료지도 하)
1. 기도 및 산소: 100% 산소, 비재호흡마스크
2. 정맥로 확보: 2개의 큰 정맥로 (16G or 18G)
3. 수액: 생리식염수 1L 신속 점적 (15-20분 이내), 이후 500-1000 mL/hour 유지
4. 심전도 모니터링: 고칼륨혈증(Peaked T wave) 여부 관찰
5. 혈당 측정: 15-30분 간격 반복 측정
6. 이송: 응급실 사전 연락 (ETA 정보, 환자 상태 전달)

선배 응급구조사의 한마디: "당뇨병 환자 응급 상황에서 가장 중요한 건 **저혈당인지, 고혈당인지 정확히 감별**하는 거예요. 둘 다 의식 저하가 올 수 있지만, 처치는 완전히 달라요. 혈당 측정기는 구급차에 가장 중요한 장비 중 하나예요. 그리고 DKA 환자에게 절대 입에 물을 넣어주거나 인슐린을 함부로 맞추지 마세요. 당신의 가장 빠르고 정확한 이송이 환자를 살리는 길입니다!"

## 핵심 개념

- **당뇨병성 케톤산증** — 인슐린 결핍으로 인해 혈당이 급격히 상승하고 케톤체가 과도하게 생성되어 발생하는 심각한 대사성 산증
- **쿠스마울 호흡** — 대사성 산증을 보상하기 위해 나타나는 깊고 빠른 호흡
- **저혈량성 쇼크** — 체내 혈액 또는 체액의 심한 손실로 인해 발생하는 쇼크 상태로, DKA 환자에서 탈수로 인해 흔히 동반됨
- **정맥로 확보** — 정맥에 카테터를 삽입하여 수액이나 약물을 투여할 수 있는 경로를 만드는 것
- **직접 의료지도** — 응급의료종사자가 응급처치를 시행할 때 의사가 전화나 영상통화 등으로 직접 지시하는 것

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