# 55세 남성이 심한 갈증, 빈뇨, 체중 감소를 주소로 응급실에 도착했다. 혈당 580 mg/dL, 나트륨 152 mEq/L, 혈장 삼투압 330 mOsm/kg, 혈청 크레아티닌 2.8 mg/dL, 혈액 pH 7.35이다. 다음 중 이 환자에게 가장 먼저 필요한 처치는?

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> language: ko  
> subject: 내분비·대사 응급

## 문제

55세 남성이 심한 갈증, 빈뇨, 체중 감소를 주소로 응급실에 도착했다. 혈당 580 mg/dL, 나트륨 152 mEq/L, 혈장 삼투압 330 mOsm/kg, 혈청 크레아티닌 2.8 mg/dL, 혈액 pH 7.35이다. 다음 중 이 환자에게 가장 먼저 필요한 처치는?

환자는 2형 당뇨병 진단을 받았으나 약물 복용을 중단했고, 지난 2주간 감염 증상이 있었다.

## 보기

1. 혈당강하제 경구 투여
2. 저나트륨 수액만 투여
3. 기도 확보 및 산소 공급 후 정맥로 확보 **✔ 정답**
4. 인슐린 투여 및 수액 공급
5. 보온 처치 후 관찰

**정답: 3**

## 해설

고혈당성 고삼투압 상태에서 신기능 악화(크레아티닌 상승), 고나트륨혈증, 고삼투압이 있는 환자는 생명 위협적 상황이다. 응급구조사는 기도 확보, 산소 공급, 정맥로 확보를 우선적으로 시행하고 의료기관으로 즉시 이송해야 한다. 약물 투여나 수액 관리는 의료진의 지시에 따른다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 고혈당성 고삼투압 상태(Hyperosmolar Hyperglycemic State, HHS) 환자에 대한 응급구조사의 최우선 처치 원칙을 묻고 있어요. 혈당이 580 mg/dL로 매우 높고, 혈장 삼투압이 330 mOsm/kg으로 상승했으며, 혈청 크레아티닌(Creatinine) 2.8 mg/dL로 신기능이 악화된 위급한 상황입니다. 혈액 pH가 7.35로 정상 범위에 가까워 당뇨병성 케톤산증(Diabetic Ketoacidosis, DKA)보다는 HHS에 가깝습니다. 핵심! 병원 전 단계에서 응급구조사는 기도 확보(Airway), 산소 공급(Breathing), 순환 보조를 위한 정맥로 확보(Circulation) 등 기본적인 생명 유지 처치(ABCDE)를 최우선으로 시행해야 합니다. 약물 투여(인슐린, 혈당강하제)나 수액 종류 선택 등 구체적인 치료는 의사의 직접 처방 또는 의료지도(Medical Control) 하에 이루어져야 하므로, 응급구조사가 독자적으로 시행할 수 있는 범위가 아닙니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
핵심! 응급의료에 관한 법률에 따라 1급 응급구조사는 현장에서 기도 확보, 산소 투여, 심폐소생술, 정맥로 확보(수액을 연결하는 행위) 등 응급처치를 우선 수행할 수 있어요. 이 환자는 고삼투압과 탈수로 인한 저혈량성 쇼크(Hypovolemic Shock)가 의심되므로, 안전한 이송을 위해 기도와 산소, 정맥로를 먼저 확보하는 것이 가장 우선적인 처치입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
- 혼동 주의! ①번 혈당강하제 경구 투여: 의식이 명확하지 않을 수 있는 HHS 환자에게 경구 투여는 흡인(Aspiration) 위험이 있어 금기이며, 1급 응급구조사의 업무 범위를 벗어납니다.
- ②번 저나트륨 수액만 투여: 나트륨이 152 mEq/L로 높으므로 적절한 수액 선택이 중요하지만, 수액 종류의 선택은 의료지도에 따라야 합니다. "저나트륨 수액만"이라는 표현이 응급구조사가 독자적으로 결정할 수 있는 사항으로 오해될 수 있어 부적절합니다.
- 혼동 주의! ④번 인슐린 투여 및 수액 공급: 병원 내에서는 HHS 치료에 수액과 인슐린이 핵심이지만, 병원 전 단계에서 응급구조사가 인슐린을 투여하는 것은 직접 의료지도가 필요한 고도의 의료행위입니다. 문제는 "가장 먼저 필요한 처치"를 묻고 있으므로, 약물 투여보다 생체징후 안정화가 우선입니다.
- ⑤번 보온 처치 후 관찰: 쇼크나 대사 이상이 의심되는 환자를 단순 관찰하는 것은 생명을 위협하는 시간 지연입니다. 적극적인 이송 및 처치가 필요합니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
- 당뇨병성 케톤산증(DKA) vs 고혈당성 고삼투압 상태(HHS) 비교: DKA는 pH < 7.3, 중증 케톤혈증, 상대적으로 젊은 나이(주로 1형 당뇨)에서 발생. HHS는 pH > 7.3, 심한 고혈당(>600 mg/dL), 심한 탈수, 고령(주로 2형 당뇨)에서 발생. 이 환자는 pH 7.35로 DKA 가능성은 낮고 HHS에 가깝습니다.
- 병원 전 HHS 처치 원칙: ABC 평가 → 산소 공급 → 정맥로 확보(16~18G) → 신속 이송. 수액은 생리식염수(Normal Saline)를 의료지도 하에 투여할 수 있습니다.

개념 정리: 고혈당 위급 상황(HHS/DKA) 병원 전 단계 처치 흐름: 1) 기도 평가 및 필요시 보조기 삽입 → 2) 산소 공급(SaO₂ 94% 이상 유지) → 3) 정맥로 확보(최소 2개, 큰 구경 카테터) → 4) 활력징후 및 혈당 확인 → 5) 의료지도 요청 및 신속 이송.

한눈에 비교!

| 구분 | DKA (당뇨병성 케톤산증) | HHS (고혈당성 고삼투압 상태) |
| --- | --- | --- |
| 혈액 pH | < 7.30 (대사성 산증) | > 7.30 (정상 또는 경증 산증) |
| 혈당 | 250~600 mg/dL | > 600 mg/dL (매우 높음) |
| 혈장 삼투압 | 가변적 | > 320 mOsm/kg (심하게 상승) |
| 주요 기전 | 인슐린 결핍 + 케톤 생성 | 인슐린 저항성 + 심한 탈수 |
| 병원 전 최우선 | 수액 공급 + 이송 | 기도/산소/정맥로 + 이송 |

핵심 처치 포인트: HHS 환자에서 의식 변화(혼미, 혼수)가 동반될 수 있으므로 기도 유지(필요시 기도보조기 삽입)와 흡인 방지가 매우 중요합니다. 탈수로 인한 저혈압(수축기 혈압 < 90 mmHg)이 있으면 즉시 의료지도를 요청하고 생리식염수를 빠르게 공급합니다.

암기 팁: HHS = "Hot (고혈당), High (고삼투압), Hypovolemic (저혈량)" → 현장에서는 기도(숨쉬기)와 물길(정맥로)부터 열자!

국시 빈출 포인트: 고혈당 응급 상황에서 "응급구조사가 가장 먼저 해야 할 일"은 항상 ABC 평가와 정맥로 확보라는 점을 기억하세요. 구체적인 약물 투여나 수액 종류 선택은 오답 함정으로 자주 출제됩니다.

기출 변형 주의!: "의료지도 하에 인슐린을 투여할 수 있는가?"라는 질문으로 변형될 수 있습니다. 응급구조사는 의료지도 하에 일부 약물 투여가 가능하나, 인슐린은 매우 주의가 필요한 약물이며 항상 2인 확인 및 의료지도 의사와의 직접 통화가 필요합니다.

## 임상 시나리오

현장/응급실 실무 가이드
**현장 시나리오 (Prehospital Scenario)**
"구급대원입니다. 55세 남성 환자가 '며칠째 물을 엄청 마시고 소변도 자주 보는데 오늘은 정신이 몽롱하다'며 119에 신고했습니다. 현장 도착 후 활력징후를 측정하니 혈압 90/60 mmHg, 맥박 112회/분, 호흡 22회/분, 체온 36.8°C입니다. 환자의 피부는 건조하고 입술이 바짝 말라 있습니다. 혈당 측정기로 확인하니 'HI'(측정 범위 초과)가 뜹니다. 의식 수준은 간신히 자극에 반응하는 정도(GCS 13점)입니다."
**현장 평가 및 처치 전략 (Assessment & Intervention)**
1. 핵심! 현장 안전 확인 후, 1차 평가(Primary Survey: ABCDE)를 즉시 시작합니다. 기도(Airway): 환자의 의식이 저하되어 있어 기도 폐쇄 가능성에 대비합니다. 필요시 비인두기도구(NPA)나 구인두기도구(OPA)를 준비하고, 흡인(Aspiration) 위험을 방지하기 위해 환자를 옆으로 눕히는 회복자세(Recovery Position)를 고려합니다. 2. 호흡(Breathing): 산소포화도(SpO₂)를 측정하고, 저산소증이 있거나 호흡 상태가 불안정하면 산소 10~15 L/min, 비호흡마스크(Non-rebreather Mask)로 공급합니다. 3. 순환(Circulation): 저혈압과 빈맥이 있으므로 즉시 정맥로 확보(Intravenous Access)를 위해 큰 구경(16~18G) 카테터를 준비하고, 가능하면 양측 정맥로를 확보합니다. 4. 이송 결정(Decision): 이 환자는 고혈당성 고삼투압 상태(HHS)가 의심되는 중증(Level 1) 응급환자입니다. 빠른 심박수(>100), 낮은 혈압(

## 핵심 개념

- **고혈당성 고삼투압 상태** — 심한 고혈당과 탈수로 인해 혈장 삼투압이 현저히 상승하나 케톤산증은 동반되지 않는 대사성 응급상태
- **혈장 삼투압** — 혈장 내 용질의 총 농도를 나타내는 지표로, 정상은 285~295 mOsm/kg이며 320 mOsm/kg 이상이면 HHS 진단에 중요
- **정맥로 확보** — 응급환자에게 수액이나 약물을 투여하기 위해 정맥에 카테터를 삽입하는 행위로, 1급 응급구조사의 업무 범위에 포함됨
- **직접 의료지도** — 응급구조사가 현장에서 의사의 직접적인 지시(무전, 전화 등)를 받아 특정 의료행위(약물 투여 등)를 수행하는 것
- **ABCDE 평가** — 응급환자 평가의 기본 틀로, 기도(Airway), 호흡(Breathing), 순환(Circulation), 신경계 장애(Disability), 노출(Exposure) 순서로 생명을 위협하는 문제를 우선 처치하는 체계

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