# 64세 남성이 갑작스러운 흉통과 함께 대량의 냉한 땀을 흘리며 응급차에 실려왔다. 혈압 88/56 mmHg, 맥박 112회/분, 호흡 26회/분이고 의식은 명확하나 매우 불안해 보인다. 12유도 심전도에서 II, III, aVF에 ST절 상승이 있고 V4R 유도에서도 ST절 상승이 관찰된다. 폐음은 정상이나 경정맥이 팽만되어 있다. 다음 중 응급구조사가 우선적으로 피해야 할 조치는?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=361776  
> language: ko  
> subject: 심혈관계 응급

## 문제

64세 남성이 갑작스러운 흉통과 함께 대량의 냉한 땀을 흘리며 응급차에 실려왔다. 혈압 88/56 mmHg, 맥박 112회/분, 호흡 26회/분이고 의식은 명확하나 매우 불안해 보인다. 12유도 심전도에서 II, III, aVF에 ST절 상승이 있고 V4R 유도에서도 ST절 상승이 관찰된다. 폐음은 정상이나 경정맥이 팽만되어 있다. 다음 중 응급구조사가 우선적으로 피해야 할 조치는?

산소포화도 94%, 피부 창백하고 습윤, 하지 부종 없음, 간 비대 없음

## 보기

1. 수액 정맥주입으로 혈압 상승 유도 **✔ 정답**
2. 반좌위 자세 유지 및 모니터링
3. 산소 투여 및 신속한 이송
4. 정맥로 확보 및 심전도 재촬영
5. 경정맥 팽만 평가 및 우심실경색 의심

**정답: 1**

## 해설

하벽 ST절 상승 심근경색에 V4R 상승이 있어 우심실경색을 동반한 저혈압 상태이다. 우심실경색 환자는 전부하(preload) 의존적이므로 과도한 수액 투여는 금기이며 오히려 폐부종을 초래할 수 있다. 응급구조사는 산소 투여와 신속한 이송에 집중해야 한다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 급성 심근경색(Acute Myocardial Infarction, AMI) 중에서도 우심실 경색(Right Ventricular Infarction, RVI)을 동반한 하벽 심근경색(Interior Wall MI) 환자의 혈역학적 특성을 이해하고, 이에 적합한 응급처치를 판단하는 고난이도 통합 문제예요.

1. **핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 혼동 주의! 우심실 경색(RVI) 환자에서는 우심실이 좌심실로 혈액을 충분히 펌프질하지 못하기 때문에 전부하(preload, 우심실로 돌아오는 정맥혈 양)에 의존하게 됩니다. 따라서 수액을 많이 주면 전부하를 증가시켜 심박출량을 높일 수 있다고 오해할 수 있지만, 과도한 수액은 이미 기능이 저하된 우심실에 과부하를 주어 폐부종(Pulmonary Edema)을 악화시키고 좌심실 충만을 방해합니다. 정답은 피해야 할 조치인 "수액 정맥주입으로 혈압 상승 유도"입니다.

2. **정답 근거 (Answer Rationale)**: ①번이 정답인 이유는 핵심! 우심실경색 환자의 저혈압(Hypotension) 치료 원칙은 **과도한 수액이 아닌, 적절한 전부하 유지(약간의 수액은 가능하나 신중히)와 필요시 수축촉진제(Inotrope, 예: 도부타민 Dobutamine) 사용**이기 때문입니다. 이 환자는 이미 경정맥 팽만(JVD)이 있고 폐음이 정상이어서 좌심실 기능 부전보다는 우심실 부전이 저혈압의 주 원인임을 시사합니다. 대량 수액은 금기입니다.

3. **오답 분석 (Distractor Analysis)**:

② 혼동 주의! "반좌위(Semi-Fowler's) 자세"는 일반적인 호흡곤란 환자에게 도움이 되지만, 우심실경색 환자는 전부하 유지를 위해 **다리를 올리는(Trendelenburg 또는 Modified Trendelenburg) 자세나 단순 앙와위(Supine) 자세**가 더 적합합니다. 반좌위 자체가 급성 금기는 아니지만, 최선의 자세는 아닙니다.

③ "산소 투여 및 신속한 이송"은 올바른 처치입니다. 저산소증(Hypoxia) 교정과 병원 전 경피적 관상동맥 중재술(PCI) 가능 기관으로의 신속 이송이 핵심입니다.

④ "정맥로 확보 및 심전도 재촬영"도 올바른 행동입니다. 심전도 재촬영으로 변화를 추적하고, 필요시 의료지도를 받아야 합니다.

⑤ "경정맥 팽만 평가 및 우심실경색 의심"은 정확한 임상적 판단입니다.

4. **연관 개념 정리 (Related Concepts)**: 핵심! 우심실경색은 **하벽 심근경색(IWMI)의 약 30-50%에서 동반**되며, V4R 유도(우측 심전도)의 ST분절 상승이 진단적입니다. 반드시 좌심실부전에 의한 심인성 쇼크(Cardiogenic Shock from LVF)와 감별해야 합니다. 심인성 쇼크(LVF)는 폐부종(호흡곤란, 수포음)이 동반되고 전부하를 낮추기 위해 이뇨제를 사용하지만, 우심실경색은 폐음이 깨끗하고 JVD가 있어 전부하 유지가 필요하므로 처치가 완전히 반대입니다. 혼동 주의! 이 부분이 시험과 현장에서 가장 빈번히 실수하는 포인트입니다.

개념 정리:

| 구분 | 심인성 쇼크 (좌심실 부전) | 우심실 경색 쇼크 |
| --- | --- | --- |
| 폐음 | 수포음 (Crackles) | 깨끗함 (Clear) |
| 경정맥 | 정상 ~ 팽만 | 뚜렷한 팽만 (JVD) |
| 저혈압 원인 | 좌심실 펌프 기능 저하 | 전부하 부족 (우심실 충만 장애) |
| 응급처치 | 수액 제한, 이뇨제, 승압제 | 적절한 수액(신중히), 수축촉진제 (도부타민) |

한눈에 비교!:

| 중재 | 좌심실부전 심인성 쇼크 | 우심실경색 쇼크 |
| --- | --- | --- |
| 수액 (Fluid Resuscitation) | 금기 (과부하 위험) | 소량 투여 가능 (250-500ml, 신중히) |
| 주요 약물 | 도파민(Dopamine) / 노르에피네프린(Norepinephrine) | 도부타민(Dobutamine) |
| 환자 자세 | 반좌위 (Semi-Fowler's) | 앙와위 또는 다리 올림 |

핵심 처치 포인트: 우심실경색이 의심되는 저혈압 환자에서 **절대 해서는 안 될 금기사항**은 과도한 수액 부하와 질산염(Nitrate) 투여입니다. 질산염은 정맥 확장으로 전부하를 급격히 감소시켜 치명적인 저혈압을 유발할 수 있습니다. 현장에서는 우선 니트로글리세린(NTG) 사용을 보류하고, 의료지도에 따라 수액을 조심스럽게 투여해야 합니다.

암기 팁: "우심실, 폐는 깨끗하고 목은 터질 듯 (JVD), 수액은 조금만, 혈압 안 오르면 도부타민!"

국시 빈출 포인트: 심근경색 문제에서 "저혈압 + 깨끗한 폐음 + 경정맥 팽만"이 나오면 무조건 우심실경색을 의심하고, 이 환자에게 수액을 많이 주는 것이 왜 위험한지 물어보는 문제가 자주 출제됩니다.

기출 변형 주의!: "우심실경색 환자에게 응급구조사가 정맥로를 확보한 후, 의료지도 의사의 지시에 따라 수액을 주입하기 시작했는데 환자의 혈압이 오히려 떨어지고 호흡곤란이 악화되었다. 이에 대한 응급구조사의 다음 행동은?" 과 같은 응급 상황 대처형 문제로도 출제될 수 있습니다. 이 경우 즉시 수액을 중단하고, 의료지도에 재연락하여 승압제(도부타민) 사용을 요청해야 합니다.

## 임상 시나리오

현장/응급실 실무 가이드
이 시나리오는 실제 구급 현장에서 흔히 접할 수 있는 매우 위급한 상황이에요.

**현장 시나리오 (Prehospital Scenario)**: "64세 남성, 갑자기 가슴이 쥐어짜듯 아프고 식은땀이 난다고 119에 신고했습니다. 현장 도착 후 활력징후는 수축기 혈압 88mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 24회/분, 산소포화도 93%입니다. 환자는 의식이 있지만 '숨이 차고 죽을 것 같다'고 말합니다. 목 부위를 보니 경정맥이 심하게 불룩 튀어나와 있고, 청진기로 폐를 들어보니 양측 폐음은 깨끗합니다. 즉시 12유도 심전도를 시행했고, 모니터에 II, III, aVF에서 ST분절이 올라간 소견이 보입니다."

**현장 평가 및 처치 전략 (Assessment & Intervention)**:
1.  **1차 평가 (Primary Survey: ABCDE)**: 기도(A)는 개방되어 있고, 호흡(B)은 빠르지만 폐음 깨끗, 순환(C)은 저혈압+빈맥, 장애(D)는 의식 명확, 노출(E)은 흉통 호소.
2.  **즉각적인 생명 구조 처치**: 핵심! 산소 투여(마스크로 10-15L/min)를 시작하고, 정맥로(IV)를 확보합니다. 의료지도 의사에게 환자 상태를 보고하고, **니트로글리세린(NTG) 사용은 절대 금지** (전부하 감소로 저혈압 악화)하며, 수액 투여는 소량(200-300ml)만 신중히 주입합니다.
3.  **이송 결정 (Load and Go)**: 핵심! ST분절 상승 심근경색(STEMI) 의심, 특히 우심실경색 동반 저혈압은 최고 위험군입니다. **30분 이내에 일차 경피적 관상동맥 중재술(PCI)이 가능한 권역심뇌혈관센터나 종합병원 응급실로 이송**을 결정하고, 이송 중에도 지속적으로 심전도와 혈압을 모니터링합니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**:
-   절대 금기! **수액을 500ml 이상 빠르게 주입하지 마세요.** 폐부종을 유발하여 환자를 더 악화시킬 수 있습니다.
-   혼동 주의! "저혈압이니까 수액을 주자"는 일반적인 쇼크 처치 사고를 여기에 적용하면 안 됩니다. 우심실경색은 특별한 상황입니다.
-   이송 중 환자의 혈압이 더 떨어지거나 의식 수준이 변화하면, 즉시 의료지도에 재연락하여 수축촉진제(도부타민, 도파민) 사용 지침을 받으세요.
-   환자가 극심한 불안을 호소할 수 있으나, 진정제는 혈압을 더 떨어뜨릴 수 있으므로 의료지도 없이 투여해서는 안 됩니다.

현장 처치 프로토콜: STEMI 의심 환자 프로토콜: 산소 투여 -> 아스피린 복용(금기 확인 후, 의료지도) -> 니트로글리세린 사용 전 우심실경색 감별(필수!) -> IV 확보 -> 신속 이송 (PCI 가능 병원)

선배 응급구조사의 한마디: "후배들아, 쇼크 환자 만나면 '일단 수액'이라는 생각부터 드는 게 당연해. 하지만 심장이 원인일 때는 수액이 독이 될 수 있어! '저혈압 + 깨끗한 폐음 + 경정맥 팽만'이라는 이 세 가지가 동시에 보이면, 머릿속에 '우심실경색' 경보음이 울려야 해. 그 순간부터 니트로와 대량 수액은 잊어버리고, 환자를 안정시키며 PCI 가능 병원으로 달려가는 게 네 임무야!"

## 핵심 개념

- **우심실 경색** — 하벽 심근경색에 동반되어 우심실의 허혈 및 괴사로 인해 우심실의 펌프 기능이 저하된 상태로, 전부하(preload) 의존적 혈역학적 특성을 보여 과도한 수액 투여가 금기인 질환입니다.
- **전부하** — 심장이 수축하기 전에 심실로 들어오는 혈액의 양(정맥환류량)으로, 우심실경색 환자에서는 이 전부하를 유지하는 것이 혈압 유지에 필수적입니다.
- **V4R 유도** — 우측 심전도 유도 중 하나로, 우심실경색 진단에 특이도가 높습니다. 하벽 심근경색 환자에서 이 유도의 ST분절 상승이 우심실경색을 시사합니다.
- **심인성 쇼크** — 심장의 펌프 기능 저하로 인해 조직에 충분한 산소를 공급하지 못하는 상태로, 좌심실부전(폐부종 동반)과 우심실부전(깨끗한 폐음, JVD)으로 나뉘어 처치가 완전히 다릅니다.
- **경정맥 팽만** — 목의 경정맥이 확장되어 눈에 띄게 돌출된 상태로, 우심방 압력 상승을 반영하며 우심실경색, 심낭압전, 긴장성 기흉 등에서 관찰됩니다.

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