# 68세 여성이 갑작스러운 좌측 흉부 통증과 호흡곤란으로 내원하였다. 혈압 156/94 mmHg, 맥박 104회/분, 호흡 20회/분이며 의식은 명확하다. 12유도 심전도에서 I, aVL 유도에 ST절 상승이 보이고 II, III, aVF 유도에 ST절 하강이 관찰된다. 흉부 X선에서 심음영 확대와 폐부종 소견이 있다. 다음 중 응급구조사의 현장 응급처치로 가장 적절한 것은?

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> language: ko  
> subject: 심혈관계 응급

## 문제

68세 여성이 갑작스러운 좌측 흉부 통증과 호흡곤란으로 내원하였다. 혈압 156/94 mmHg, 맥박 104회/분, 호흡 20회/분이며 의식은 명확하다. 12유도 심전도에서 I, aVL 유도에 ST절 상승이 보이고 II, III, aVF 유도에 ST절 하강이 관찰된다. 흉부 X선에서 심음영 확대와 폐부종 소견이 있다. 다음 중 응급구조사의 현장 응급처치로 가장 적절한 것은?

좌측 폐음 감소, 경정맥 팽만 뚜렷함, 산소포화도 91%

## 보기

1. 니트로글리세린 투여 후 혈압 모니터링
2. 반좌위 자세 유지 및 산소 투여 후 급성심근경색 진료 병원으로 이송 **✔ 정답**
3. 이뇨제 투여 후 산소 투여
4. 수액 정맥주입 후 하지 거상 자세로 유지
5. 평와위 자세 유지 및 폐부종 개선 대기

**정답: 2**

## 해설

전벽 ST절 상승 심근경색에 폐부종과 경정맥 팽만이 동반된 급성 심부전 상태이다. 응급구조사는 반좌위 자세로 호흡곤란을 완화하고 산소를 투여한 후 신속하게 PCI 가능 병원으로 이송해야 한다. 수액 주입은 폐부종을 악화시킬 수 있으므로 금기이다.

## 심화 해설

핵심 해설
**핵심 개념 분석 (Key Concept)**

이 문제는 급성 관상동맥 증후군(Acute Coronary Syndrome, ACS) 중 ST절 상승 심근경색(STEMI)에 급성 심부전(Acute Heart Failure)이 동반된 복합적인 심장 응급 상황을 평가하고, 병원 전 단계에서 1급 응급구조사가 할 수 있는 최선의 처치를 묻고 있어요. 특히, 심전도(ECG) 소견(전벽 심근경색)과 흉부 X선 소견(심비대, 폐부종), 그리고 신체 검진(좌측 폐음 감소, 경정맥 팽만)을 종합하여, 환자가 핵심! 급성 심근경색으로 인한 심인성 쇼크(Cardiogenic Shock) 직전의 폐부종 상태임을 인지하는 것이 중요합니다. 1급 응급구조사는 이 환자의 생존율을 높이기 위해 즉시 관상동맥 중재술(Percutaneous Coronary Intervention, PCI)이 가능한 병원으로 이송해야 합니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**

②번이 정답입니다. 환자는 전벽 ST절 상승 심근경색(STEMI)으로 인해 좌심실 기능이 급격히 저하되어 폐부종과 경정맥 팽만(우심실 압력 상승)이 발생한 상태입니다. 1급 응급구조사의 최우선 처치는 핵심! **반좌위(Semi-Fowler's position) 자세**로 호흡을 돕고, 고농도 산소를 투여하여 저산소증을 교정한 후, **PCI가 가능한 권역심뇌혈관질환센터 또는 전문 병원으로 신속 이송**하는 것입니다. 이는 급성심근경색 환자의 병원 전 처치 프로토콜에 따라, 시간 의존성 질환인 STEMI에서 재관류 시간을 최소화하기 위한 필수 조치입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**

① 혼동 주의! 니트로글리세린(Nitroglycerin)은 STEMI 환자의 흉통 완화에 사용되지만, 혈압 156/94 mmHg로 저혈압은 아니지만, 환자가 우심실 경색(RV infarction)이나 심인성 쇼크 직전 상태일 가능성을 배제할 수 없어 주의가 필요합니다. 무엇보다 1급 응급구조사는 니트로글리세린을 투여할 수 있는 업무범위에 한계가 있으며(의사 직접 의료지도 없이 투여 불가한 경우가 대부분), 이 환자에게 가장 급선무는 약물이 아닌 신속한 이송입니다.
③ 이뇨제(예: Furosemide)는 폐부종 증상을 완화하는 데 도움이 될 수 있으나, 1급 응급구조사는 일반적으로 응급실에서 처방받지 않는 한 현장에서 이뇨제를 투여할 권한이 없습니다. 또한, 이 환자의 근본 원인인 심근경색에 대한 치료(PCI)가 지연될 수 있어 가장 적절하지 않습니다.
④ 혼동 주의! 수액 정맥주입과 하지 거상 자세는 저혈량성 쇼크(Hypovolemic Shock) 환자에게 우선 적용하는 방법입니다. 이 환자는 폐부종이 있는 심인성 쇼크(Cardiogenic Shock) 상태이므로, 수액을 추가로 투여하면 심장에 과부하가 걸려 폐부종을 더욱 악화시킬 수 있습니다. 절대 금기!
⑤ 평와위(Supine position) 자세는 폐부종으로 인한 호흡곤란을 악화시킬 수 있으므로 부적절합니다. 폐부증 환자는 머리를 높여주는 반좌위 자세가 호흡을 용이하게 합니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**

이 문제는 STEMI의 심전도(ECG) 소견(유도별 ST절 변화)을 판독하는 능력과, 이로 인한 합병증(급성 심부전, 심인성 쇼크)의 감별을 요구합니다. 반드시 심인성 쇼크(Cardiogenic Shock)와 저혈량성 쇼크(Hypovolemic Shock)의 원인과 처치(수액 vs 이뇨/혈관수축제)를 구분해서 알아두세요. 또한, 1급 응급구조사의 업무범위에 따라, 투여할 수 있는 약물(아스피린, 산소)과 그렇지 않은 약물(니트로글리세린, 이뇨제)의 차이를 반드시 숙지해야 합니다.

개념 정리: 급성심근경색(STEMI) 병원 전 처치 흐름: 현장 안전 확인 → 1차 평가(ABC) → 산소 투여 → 12유도 심전도(ECG) 확인 및 전송 → 아스피린(ASA) 투여(금기사항 확인) → 중증도 평가(심부전, 쇼크 동반 여부) → **반좌위 또는 자세 유지 → PCI 가능 병원 신속 이송**

한눈에 비교!

| 쇼크 종류 | 원인 | 주요 증상 | 처치 |
| --- | --- | --- | --- |
| 심인성 쇼크 | 심근경색, 심근염 등 (심장 펌프 기능 저하) | 폐부종, 경정맥 팽만, 저혈압, 사지 냉감 | 수액 제한, 혈관수축제, PCI, IABP |
| 저혈량성 쇼크 | 출혈, 탈수, 화상 (혈액량 감소) | 피부 창백, 차가움, 빈맥, 맥박 약함 | 수액 공급, 지혈, 출혈 부위 압박 |

핵심 처치 포인트: 급성심근경색(STEMI) 환자에서 심인성 쇼크가 의심되면, **수액 공급을 즉시 중단**하고 반좌위 자세를 유지해야 합니다. **PCI가 가능한 병원으로의 이송 시간 단축이 생존율에 직결**됩니다.

암기 팁: STEMI의 ECG 소견을 암기할 때는 전벽(좌전하행동맥, LAD) 병변은 I, aVL, V1-V4 유도에서 ST절 상승이 보인다는 점을 연상하세요. "LAD = Left Anterior Descending = 전벽"

국시 빈출 포인트: "심근경색 환자에게 수액을 투여하면 안 되는 이유" 또는 "심인성 쇼크와 저혈량성 쇼크의 감별 포인트"는 객관식 및 단답식 모두 자주 출제됩니다.

기출 변형 주의!: "12유도 심전도에서 ST절 상승이 확인된 STEMI 환자에게 119구급대가 현장에서 할 수 있는 처치로 가장 우선시되어야 할 것은?"이라는 형태로, 직접 의료지도나 이송 병원 선정 우선순위를 묻는 문제로 변형될 수 있습니다.

## 임상 시나리오

현장/응급실 실무 가이드
**현장 시나리오 (Prehospital Scenario)**

"대원 여러분, 68세 여성 환자, 갑자기 가슴이 쥐어짜는 듯 아프고 숨이 차다고 119 신고 접수! 현장 도착하니 환자는 앉아서 숨을 헐떡이고 있습니다. 산소포화도 91%로 측정되고, 목 부위 혈관이 불룩하게 튀어나와 있습니다. 환자의 말을 들어보니 '숨 쉴 때마다 물에 빠진 것 같다'고 호소합니다. 응급구조사는 어떻게 행동해야 할까요?"

**현장 평가 및 처치 전략 (Assessment & Intervention)**

1. **현장 안전 및 1차 평가(Primary Survey: ABCDE)**: A(기도 개방) - 기도는 유지, B(호흡) - 호흡수 20회, 폐음 청진 시 양측 하부에 수포음(Crackles) 청진, C(순환) - 맥박 104회, 피부 창백하고 차가움, 경정맥 팽만(Jugular Vein Distention, JVD) 확인. **심인성 쇼크 초기 단계 의심!** D(의식) - 의식 명료, E(노출) - 가슴 통증 부위 확인.

2. **응급처치**: 핵심! 즉시 고농도 산소(15L/min, 비재호흡 마스크) 투여. 환자를 **반좌위(Semi-Fowler's position)**로 세워 호흡을 돕습니다. 12유도 심전도(ECG)를 시행하여 전송하고, 환자의 병력(고혈압, 당뇨 등)과 약물 복용 여부(특히 발기부전 치료제)를 확인한 후, 의료지도 의사에게 상황 보고 후 **아스피린(Aspirin) 162-325mg**을 씹어서 복용하도록 합니다.

3. **이송 전략**: 핵심! STEMI 환자에게 **시간은 심근!** 현장 체류 시간을 최소화하고, 24시간 PCI가 가능한 **권역심뇌혈관질환센터(Regional Cardio-Cerebrovascular Center)** 또는 응급실로 **Load and Go**합니다. 이송 중에도 지속적으로 산소포화도와 혈압을 모니터링하며, 상태가 악화되면 심폐소생술(CPR) 및 제세동(AED) 준비를 합니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**

- 절대 금기! 심인성 쇼크가 의심되면 **수액을 다량 투여하지 마세요.** 폐부종을 악화시켜 사망 위험을 높입니다.

- 주의! 환자가 발기부전 치료제(비아그라, 시알리스 등)를 최근 복용했다면, 니트로글리세린(Nitroglycerin) 투여는 절대 금기입니다. 심각한 저혈압을 유발할 수 있습니다.

- 1급 응급구조사 업무범위: 니트로글리세린과 이뇨제 투여는 기본 업무범위를 벗어나므로, 의사의 직접 의료지도가 반드시 필요합니다. 하지만 아스피린과 산소 투여는 기본 응급처치 범위 내에서 시행할 수 있습니다.

- 이송 중 혈압이 90mmHg 미만으로 떨어지거나 의식 수준이 저하되면 심인성 쇼크가 진행된 신호이므로, 즉시 병원에 상황을 보고하고 **Trendelenburg 자세(하지 거상)가 아닌, 다리를 약간 올리는 정도**의 자세를 고려합니다.

현장 처치 프로토콜: **STEMI 의심 환자 병원 전 프로토콜** - 1. 산소 투여 & 반좌위 자세 → 2. 12유도 심전도(ECG) 확인 및 전송 → 3. 아스피린 복용(금기사항 확인) → 4. 혈압/맥박/산소포화도 지속 모니터링 → 5. PCI 가능 병원으로 신속 이송 (Door-to-Balloon time 최소화)

선배 응급구조사의 한마디: "가슴 아프고 숨이 찬 노인 환자를 만나면, '이게 단순 협심증인가, 심근경색에 심부전이 동반된 건가?'를 반드시 감별해야 해요! 경정맥 팽만(JVD)과 폐부종(수포음)이 동반되면 심인성 쇼크를 의심하고, 수액을 꽂는 순간 환자를 죽음으로 몰아갈 수 있다는 걸 잊지 마세요! ECG를 꼭 찍고, 그 결과를 바탕으로 '이 환자는 PCI가 꼭 필요하다'고 의료지도 의사에게 강하게 어필하는 것이 1급 응급구조사의 역할이에요!"

## 핵심 개념

- **심인성 쇼크 (Cardiogenic Shock)** — 심장의 펌프 기능이 급격히 저하되어 신체 말단으로 혈액을 충분히 공급하지 못하는 상태. 원인으로 급성심근경색이 가장 흔함.
- **ST절 상승 심근경색** — 심전도에서 특정 유도의 ST분절이 상승하는 심근경색. 관상동맥이 완전히 막혀 발생하며, 신속한 재관류 치료(PCI)가 필수적임.
- **경정맥 팽만 (Jugular Vein Distention, JVD)** — 목의 경정맥이 비정상적으로 팽창되어 보이는 현상. 우심실 압력 상승(심부전, 심낭압전, 긴장성 기흉 등)을 시사하는 중요한 신체 검진 소견.
- **반좌위 (Semi-Fowler's Position)** — 침대 머리 부분을 30-45도 정도 올려 환자의 상체를 반쯤 세운 자세. 호흡곤란 환자의 폐 환기를 돕고 심장 부담을 줄여주는 데 효과적임.
- **관상동맥 중재술 (Percutaneous Coronary Intervention, PCI)** — 혈관을 통해 막힌 관상동맥을 풍선이나 스텐트로 확장시켜 혈류를 재개통시키는 시술. STEMI 환자의 골든타임 치료법.

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