# 35세 남성이 갑작스러운 흉통과 심계항진으로 응급실에 내원하였다. 혈압 88/54 mmHg, 맥박 142회/분, 호흡 22회/분이고, 의식은 명확하다. 12유도 심전도에서 넓은 QRS파(0.12초 이상)를 가진 빠른 부정맥이 관찰된다. 다음 중 응급구조사가 현장에서 시행할 가장 적절한 초기 처치는?

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> language: ko  
> subject: 심혈관계 응급

## 문제

35세 남성이 갑작스러운 흉통과 심계항진으로 응급실에 내원하였다. 혈압 88/54 mmHg, 맥박 142회/분, 호흡 22회/분이고, 의식은 명확하다. 12유도 심전도에서 넓은 QRS파(0.12초 이상)를 가진 빠른 부정맥이 관찰된다. 다음 중 응급구조사가 현장에서 시행할 가장 적절한 초기 처치는?

환자의 산소포화도는 93%이고, 폐음은 정상이며, 말초 맥박은 촉지 가능하다.

## 보기

1. 산소 투여, 정맥로 확보 후 베라파밀 투여
2. 산소 투여, 정맥로 확보 후 아미오다론 투여
3. 산소 투여, 정맥로 확보 후 경과 관찰
4. 산소 투여, 정맥로 확보 후 즉시 심도자실 가능 병원으로 이송 **✔ 정답**
5. 산소 투여, 정맥로 확보 후 디곡신 투여

**정답: 4**

## 해설

넓은 QRS파 부정맥(심실빈맥 의심)으로 혈역학적 불안정(저혈압, 의식 명확하나 심한 증상)을 보이는 경우, 응급구조사는 약물 투여보다 산소 투여와 정맥로 확보 후 즉시 심도자실 가능 병원으로 이송하는 것이 최우선이다. 약물 투여는 의료진 지시 하에 이루어진다.

## 심화 해설

핵심 해설
**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
이 문제는 혈역학적으로 불안정한 넓은 QRS 빈맥(Wide QRS Tachycardia) 환자의 응급구조사 현장 대응 원칙을 묻고 있습니다. 넓은 QRS파(0.12초 이상)는 심실에서 기원한 심실빈맥(Ventricular Tachycardia, VT) 또는 심실 위에서 기원했으나 심실 내 전도 이상이 동반된 심실상성 빈맥(Supraventricular Tachycardia, SVT)의 이상전도 가능성을 시사합니다. 핵심! 가장 중요한 감별 포인트는 환자의 혈역학적 안정성(Hemodynamic Stability)입니다. 수축기 혈압 88mmHg로 저혈압(Hypotension) 상태이며, 흉통과 심계항진이라는 심근 허혈 및 저관류 증상이 동반되어 혈역학적으로 불안정(Hemodynamically Unstable)합니다. 이런 경우 즉각적인 동기화 심장율동전환(Synchronized Cardioversion)이 표준 치료이지만, 응급구조사는 병원 전 단계에서 이 시술을 시행할 수 없습니다. 따라서 안정화 조치(산소 투여, 정맥로 확보)를 시행한 후 심전도 동기화 심장율동전환 및 확정 치료가 가능한 심도자실(Catheterization Lab)이 갖춰진 병원으로 최대한 신속하게 이송(Load and Go)하는 것이 최우선 처치입니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
혈역학적으로 불안정한 넓은 QRS 빈맥 환자에서, 현장에서 응급구조사가 할 수 있는 가장 중요한 일은 추가 시간 지체 없이 적절한 치료가 가능한 의료기관으로 신속 이송하는 것입니다. 산소 투여와 정맕로 확보는 이송 중에도 시행 가능한 기본 생명 유지 술기입니다. 심도자실은 관상동맥 중재술 및 심장율동전환을 즉시 시행할 수 있는 환경을 갖추고 있어, 이 환자에게 가장 적합한 이송 목적지입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
① 혼동 주의! 베라파밀(Verapamil)은 칼슘채널차단제(Calcium Channel Blocker)로, 주로 협소 QRS 심실상성 빈맥(SVT)에 사용합니다. 넓은 QRS 빈맥에 베라파밀을 투여하면 혈압을 급격히 떨어뜨려 심정지(Cardiac Arrest)를 유발할 위험이 있어 절대 금기(Contraindication)입니다.
② 아미오다론(Amiodarone)은 전문심장소생술(ACLS) 가이드라인에서 넓은 QRS 빈맥에 사용되는 항부정맥제입니다. 하지만 이 환자는 혈역학적으로 불안정하기 때문에, 약물 투여보다는 동기화 심장율동전환(Synchronized Cardioversion)이 1차 치료입니다. 응급구조사는 의료지도 하에 약물 투여가 가능하나, 이 상황에서는 약물 치료에 시간을 소모하기보다 신속 이송이 우선입니다.
③ 경과 관찰은 혈역학적으로 불안정한 환자에게 절대 해서는 안 되는 처치입니다. 환자 상태는 언제든지 심실세동(VF) 또는 무맥성 심실빈맥(pVT)으로 진행하여 심정지로 이어질 수 있습니다.
⑤ 디곡신(Digoxin)은 심방세동(AF)의 심실 반응 속도 조절에 주로 사용되는 강심배당체(Cardiac Glycoside)입니다. 넓은 QRS 빈맥의 급성기 치료에는 적합하지 않으며, 특히 혈역학적 불안정 시에는 더욱 사용하지 않습니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
- 혈역학적 불안정의 기준: 수축기 혈압 90mmHg 미만, 의식 변화, 심한 흉통, 폐부종, 쇼크의 징후. 이러한 경우 즉각적인 심장율동전환(Synchronized Cardioversion)이 필요합니다.
- 혈역학적으로 안정적인 넓은 QRS 빈맥: 심전도 리듬 확인 후, 심실빈맥이 확실하다면 아미오다론(Amiodarone)이나 리도카인(Lidocaine)과 같은 항부정맥제 투여를 고려합니다. 하지만 응급구조사는 의료지도가 필수입니다.
- 응급구조사 업무범위: 1급 응급구조사는 의료지도 하에 특정 약물 투여가 가능하나, 전기적 심장율동전환(Cardioversion)은 의사의 직접 시술 또는 지도 하에 이루어져야 하는 전문처치로, 현장에서 단독으로 시행할 수 없습니다.

개념 정리
혈역학적 불안정성이 동반된 넓은 QRS 빈맥의 처치 원칙: 1. 기도 확보 및 산소 투여 (Oxygenation) 2. 정맥로 확보 (IV Access) 3. 심전도 리듬 확인 (Rhythm Check) 4. 즉각적인 동기화 심장율동전환(Synchronized Cardioversion) 가능 병원으로 신속 이송(Load and Go) 5. 이송 중 생체징후 및 리듬 모니터링

한눈에 비교!

| 상태 | 리듬 | 혈역학 | 1급 응급구조사 우선 처치 |
| --- | --- | --- | --- |
| 안정적 협소 QRS 빈맥 | SVT, AF, Atrial Flutter | 안정적 (V/S 정상) | 미주신경 자극법 시도, 의료지도 하 약물(아데노신 등) 투여 가능 |
| 불안정적 협소 QRS 빈맥 | SVT, AF, Atrial Flutter | 불안정적 (저혈압 등) | 동기화 심장율동전환 가능 병원으로 신속 이송 |
| 안정적 넓은 QRS 빈맥 | VT, SVT with aberrancy | 안정적 (V/S 정상) | 의료지도 하 약물(아미오다론 등) 투여 가능, 지속적 모니터링 |
| 불안정적 넓은 QRS 빈맥 (이 문제) | VT, SVT with aberrancy | 불안정적 (저혈압 등) | 핵심! 산소/IV 확보 후 심장율동전환 가능 병원으로 신속 이송 |

암기 팁
“넓은 QRS + 저혈압 → 즉시 병원으로 출발!” (Load and Go) 기억하세요. 약물 생각하지 말고, 현장에서 최대한 빨리 안정화 조치 후 달리는 겁니다.

국시 빈출 포인트
혈역학적 안정성에 따른 처치 우선순위는 국가고시에서 단골로 출제됩니다. 특히 “넓은 QRS 빈맥 환자, 혈압 80/50mmHg” 와 같은 상황에서 약물(아미오다론, 리도카인)을 선택하는 오답을 자주 냅니다. 반드시 기억하세요: 불안정하면 전기치료(율동전환)가 먼저입니다.

기출 변형 주의!
“구급차 내에서 55세 남성이 의식은 명료하나, 흉통을 호소하며 12유도 심전도에서 넓은 QRS 빈맥이 관찰됩니다. 혈압 100/70mmHg, 산소포화도 96%입니다. 다음 중 응급구조사의 우선 처치는?” 이렇게 안정적인 환자로 변형될 수 있습니다. 이 경우에는 의료지도 하에 아미오다론 투여 등 약물 치료가 1차 옵션이 될 수 있음을 비교하여 공부하세요.

## 임상 시나리오

현장/응급실 실무 가이드
**현장 시나리오 (Prehospital Scenario)**
“구급대입니다, 35세 남성, 갑자기 가슴이 답답하고 심장이 막 뛴다고 합니다. 의식은 명료하나, 얼굴이 창백하고 땀을 많이 흘리고 있습니다. 현장 혈압 86/54mmHg, 심박동수는 분당 140회 정도로 빠르고 규칙적입니다. 심전도 모니터상 QRS가 넓은 빈맥입니다. 산소포화도 93%로 측정됩니다.”
**현장 평가 및 처치 전략 (Assessment & Intervention)**
1. **안전 및 1차 평가(Primary Survey: ABCDE)**: 현장 안전 확인 후, 환자 기도(기도 폐쇄 없음), 호흡(호흡수 22회, 폐음 정상), 순환(요골 맥박은 약하게 촉지, 피부 차갑고 창백, 모세혈관 재충혈 시간 3초 지연)을 평가합니다.
2. **즉각 처치**: 비재호흡마스크(Non-rebreather Mask)로 15L/min 산소를 투여하고, 전박부에 18G 카테터로 정맥로를 확보합니다. 동시에 12유도 심전도를 획득하여 넓은 QRS 빈맥을 확인합니다.
3. **이송 결정 (Load and Go)**: 혈역학적 불안정 소견(저혈압, 저관류 증상)이 명확하므로, 현장에서 약물 투여를 시도하거나 추가 검사 시간을 소모하지 않습니다. “현재 넓은 QRS 빈맥, 혈역학적으로 불안정. 즉시 심도자실 가동 가능한 권역응급의료센터로 이송합니다. 선착장 연락 바랍니다!” 라고 의료지도의사에게 보고 후 즉시 출발합니다.
4. **이송 중 관리**: 지속적으로 심전도(리듬 변화: 심실세동으로의 전환 가능성), 혈압, 의식 상태를 모니터링합니다. 의료지도 지시에 따라 이송 중에도 정맥로를 통한 수액(생리식염수)을 저용량으로 유지하며, 환자 상태가 악화되어 심정지가 발생하면 즉시 제세동 및 심폐소생술을 시행할 준비를 합니다.
**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**
- 절대 금지! 혈역학적 불안정이 확인된 넓은 QRS 빈맥 환자에게 베라파밀과 같은 칼슘채널차단제를 투여하는 것은 생명을 위협하는 심각한 저혈압과 서맥을 유발할 수 있습니다.
- 응급구조사는 의료지도 하에 항부정맥제를 투여할 수 있으나, 혈역학적 불안정 환자에게는 약물 투여보다 전기적 치료(율동전환)가 우선임을 명심해야 합니다.
- 이송 중 환자가 의식을 잃거나 무맥성 상태가 되면, 즉시 심폐소생술(CPR)을 시작하고 자동심장충격기(AED) 또는 제세동기(Defibrillator)를 사용하여 리듬을 분석한 후 제세동을 시행합니다.

현장 처치 프로토콜
넓은 QRS 빈맥 프로토콜: 1. 의식 & 호흡 & 순환 평가 (ABCD) 2. 12-유도 심전도 획득 및 리듬 분석 3. **혈역학적 안정성 평가** (수축기 혈압 90mmHg 미만? 의식 변화? 흉통? 폐부종?) 4. 불안정 시 → 산소 & 정맥로 → 심장율동전환 가능 병원(심도자실 보유)으로 즉시 이송 5. 안정 시 → 의료지도 요청 → 리듬 확진(심실빈맥 vs 심실상성빈맥) 후 약물 치료 고려(아미오다론 등)

선배 응급구조사의 한마디
“실전에서 가장 무서운 건 ‘이 환자, 약간 불안정해 보이는데 일단 약부터 맞춰볼까?’ 하는 망설임이에요. 넓은 QRS 빈맥에 저혈압이면, 이미 몸은 ‘위험 신호’를 보내고 있는 겁니다. 우리의 가장 강력한 무기는 ‘빠른 판단과 신속한 이송’이에요. 약은 병원에 가서 전문의 선생님과 함께 쓰면 됩니다. 지금 당장 해야 할 일은 이 환자를 가장 적합한 병원에 데려가는 거예요!”

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