# 62세 여성이 갑작스러운 심계항진, 어지러움, 호흡곤란으로 응급실에 내원했다. 심전도에서 불규칙한 심박동과 f파(fibrillation wave)가 보이고, 맥박은 측정 불가능하며 혈압 72/48 mmHg이다. 다음 중 응급구조사의 현장 응급처치로 가장 적절한 것은?

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> language: ko  
> subject: 심혈관계 응급

## 문제

62세 여성이 갑작스러운 심계항진, 어지러움, 호흡곤란으로 응급실에 내원했다. 심전도에서 불규칙한 심박동과 f파(fibrillation wave)가 보이고, 맥박은 측정 불가능하며 혈압 72/48 mmHg이다. 다음 중 응급구조사의 현장 응급처치로 가장 적절한 것은?

## 보기

1. 산소 흡입 및 정맥로 확보 후 신속 이송 **✔ 정답**
2. 혈압 상승제 투여
3. 항부정맥제 투여
4. 심폐소생술 시작
5. 자동심장충격기 부착 및 제세동

**정답: 1**

## 해설

심방세동으로 인한 저혈압 환자에서 응급구조사는 산소 흡입, 정맥로 확보, 신속 이송을 우선한다. 약물 투여나 제세동은 의사 지시하에 이루어진다. 맥박이 촉지되므로 심폐소생술은 시행하지 않는다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 심방세동(Atrial Fibrillation, AF)으로 인한 저혈압, 즉 불안정성 심방세동(Unstable AF) 환자에 대한 응급구조사의 현장 대응 능력을 묻고 있어요. 핵심은 환자의 맥박이 촉지되는지 여부입니다. 문제에서 ‘맥박은 측정 불가능’이라는 표현 때문에 혼동할 수 있지만, 이는 혈압이 낮아 말초에서 맥박이 잘 잡히지 않는 상태(수축기 혈압 72mmHg)를 의미하며, 실제로는 심실이 완전히 수축하지 못하는 무맥성 상태(심실세동(VF)이나 무맥성 심실빈맥(pVT))가 아닙니다. 불안정성 심방세동에서 생명을 위협하는 징후(저혈압, 의식저하, 심한 흉통)가 있다면, 병원 내에서는 동기화 전기충전(Synchronized Cardioversion)을 시행합니다. 하지만 1급 응급구조사의 병원 전 단계 업무 범위에서는 직접 전기충전을 할 수 없고, 의료지도의 직접 지시를 받아 시행할 수 있는 경우가 일반적입니다. 따라서 가장 먼저 해야 할 일은 산소 투여(Oxygen Supplementation)로 저산소증을 교정하고, 정맥로 확보(IV Access)를 통해 약물 투여 경로를 확보한 후, 최대한 신속하게 의사가 있는 응급의료센터로 이송(Transport)하는 것이 우선입니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
환자는 심방세동(Atrial Fibrillation)으로 인해 심박출량이 감소하여 저혈압과 쇼크 증상을 보이고 있습니다. 이는 생명을 위협할 수 있는 불안정성 빈맥(Unstable Tachycardia) 상태입니다. 1급 응급구조사가 현장에서 가장 먼저 할 수 있고 해야 하는 것은 환자의 기본적인 생명 유지와 병원으로의 신속한 이송 체계를 갖추는 것입니다. 핵심! 산소 공급과 정맥로 확보는 이후 병원 내에서의 전문 치료(약물 투여, 전기충전)를 위한 필수 선행 처치입니다. 환자에게 맥박이 있으므로 심폐소생술(CPR)은 시행하지 않으며, 불안정성 심방세동의 전기충전은 의사의 직접 처치가 필요합니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
① **정답**: 불안정성 빈맥 환자에서 응급구조사가 1차적으로 수행해야 할 기본 처치입니다.
② 혼동 주의! 혈압 상승제(승압제, 예: 도파민, 노르에피네프린) 투여는 의사의 처방에 의해 이루어지며, 응급구조사가 독자적으로 투여할 수 없습니다. 혈압을 높이는 것보다 원인(심방세동)을 해결하는 것이 더 중요합니다.
③ 혼동 주의! 항부정맥제(예: 아미오다론, 베타차단제) 투여 역시 의사의 지시에 따라야 하며, 특히 저혈압이 동반된 경우 약물 선택에 주의가 필요합니다.
④ 혼동 주의! 심폐소생술(CPR)은 무맥성 상태(심정지)에서만 시행합니다. 이 환자는 혈압이 낮아 말초 맥박이 촉지되지 않지만, 심장은 뛰고 있는 상태(맥박 있음)이므로 CPR의 대상이 아닙니다. 잘못된 심폐소생술은 오히려 해가 될 수 있습니다.
⑤ 혼동 주의! 자동심장충격기(AED) 부착 및 제세동(Defibrillation)은 심실세동(VF)이나 무맥성 심실빈맥(pVT) 같은 제세동 필요 리듬(Shockable Rhythm)에 사용합니다. 심방세동(AF)은 제세동이 아닌 동기화 전기충전(Synchronized Cardioversion)의 대상이며, 이는 의사가 시행합니다. AED는 심방세동을 감지해도 충격을 권고하지 않습니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
1.  **불안정성 vs 안정성 빈맥**: 빈맥 환자 평가 시 저혈압, 의식 저하, 쇼크 증상, 허혈성 흉통, 급성 심부전이 있으면 불안정성으로 간주하고 즉각적인 전기충전(Cardioversion)을 준비합니다. 증상이 없으면 안정성으로 간주하여 약물 치료를 우선 고려합니다.
2.  **응급구조사 업무범위**: 1급 응급구조사는 직접 의료지도 하에 제세동 및 동기화 전기충전을 시행할 수 있습니다. 하지만 독자적인 판단으로 시행할 수 있는 업무 범위를 정확히 알아야 합니다. (예: 자동심장충격기(AED)는 독자적으로 사용 가능, 수동 제세동/전기충전은 의료지도 필요)
3.  **심방세동(AF) vs 심실세동(VF)**: AF는 심방의 빠르고 불규칙한 수축으로 심실로의 혈액 충전을 방해하여 심박출량을 감소시킵니다. VF는 심실이 전기적으로 혼란스러운 상태로 심장이 혈액을 펌프질하지 못하는 심정지 상태입니다. 치료법이 완전히 다릅니다(AF: 전기충전, 약물; VF: 제세동, 심폐소생술).

개념 정리: 불안정성 빈맥 환자 응급처치 우선순위
1.  **기도 유지 (Airway)**: 의식 수준 확인, 필요 시 기도 보조기 사용
2.  **호흡 (Breathing)**: 산소 투여 (SpO2 94% 이상 유지)
3.  **순환 (Circulation)**: 정맥로 확보, 심전도 모니터링, 혈압 측정
4.  **이송 (Transport)**: 최단 시간 내 응급의료센터 이송, 이송 중 의료지도 요청 및 지시 이행

한눈에 비교!

| 구분 | 불안정성 심방세동 (Unstable AF) | 심실세동 (VF) / 무맥성 심실빈맥 (pVT) |
| --- | --- | --- |
| 맥박 | 있음 (말초 미약) | 없음 (Pulseless) |
| 의식 | 저하 가능 | 소실 |
| 치료 | 동기화 전기충전 (Synchronized Cardioversion) | 제세동 (Defibrillation) + 심폐소생술 |
| 응급구조사 독자 처치 | 기본 처치(산소, IV) 후 신속 이송 | 자동심장충격기(AED) 사용 가능 |

암기 팁: ‘빈맥에 맥박 있다? 심폐소생술 절대 NO! 산소, 라인, 이송!’

국시 빈출 포인트: ‘불안정성 빈맥 환자에서 응급구조사가 할 수 있는 최선의 처치’는 ‘약물/전기충전’이 아닌 ‘기본 생명 유지 및 신속 이송’임을 강조합니다. 응급구조사의 업무 범위와 의료지도의 필요성을 연결 지어 출제됩니다.

기출 변형 주의!: 문제를 ‘맥박 측정 불가’로 바꾸어 심정지로 오인하게 하는 전형적인 함정입니다. “만약 이 환자에게서 의식이 없고, 정상 호흡이 없다면?”이라는 조건이 추가될 경우, 이는 심정지 상황이므로 즉시 심폐소생술과 AED를 적용해야 합니다. 문제의 조건을 꼼꼼히 읽어야 합니다.

## 임상 시나리오

현장/응급실 실무 가이드
**현장 시나리오 (Prehospital Scenario)**
구급대가 62세 여성의 ‘가슴 두근거림과 숨참’ 신고를 받고 출동했습니다. 현장 도착 시 환자는 앉아서 숨을 헐떡이고 있으며, 의식은 혼미한 상태입니다. 활력징후는 수축기 혈압 70mmHg, 맥박 150회/분(불규칙), 호흡 30회/분, SpO2 90%입니다. 심전도 모니터상 불규칙한 리듬과 f파가 관찰됩니다.

**현장 평가 및 처치 전략 (Assessment & Intervention)**
1.  **1차 평가 (Primary Survey: ABCDE)**: 기도(A)는 스스로 유지 가능, 호흡(B)은 빠르고 얕음 → 비재호흡마스크(Non-rebreather mask) 15L/min으로 산소 투여. 순환(C)은 말초 맥박 미약, 중심 맥박(경동맥/대퇴동맥) 촉지됨 → 즉시 큰 정맥로 확보(Large bore IV). 의식 저하(D) 확인. 노출(E) 및 신체 검진.
2.  **2차 평가 (Secondary Survey)**: 병력 청취(갑작스러운 증상 발현, 심장 질환 과거력 확인), 12-유도 심전도 획득 및 의료지도관에게 전송.
3.  **이송 결정 (Transport Decision)**: 환자는 불안정성 빈맥(Unstable Tachycardia) 상태로, 약물 치료 및 전기충전이 필요한 고위험 환자입니다. 핵심! ‘Stay and Play’보다는 최단 시간 내에 전문 치료가 가능한 권역응급의료센터 또는 심장 전문 병원으로 ‘Load and Go’(신속 이송) 원칙을 적용합니다. 이송 중 지속적으로 활력징후와 심전도를 모니터링하고 의료지도관과 상황을 공유합니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**
- **맥박 확인**: 저혈압(수축기 혈압 90mmHg 이하) 상태에서는 말초 맥박이 촉지되지 않을 수 있습니다. 반드시 중심 맥박(경동맥, 대퇴동맥)을 5~10초 동안 촉지하여 무맥성인지 확인해야 합니다.
- **의료지도 요청**: 환자 상태가 악화되어 무맥성 심실빈맥(pVT) 또는 심실세동(VF)으로 전환될 경우, 즉시 심폐소생술을 시작하고 자동심장충격기(AED)를 적용하거나 의료지도에 따라 수동 제세동을 준비합니다.
- **이송 중 감시**: 의식 수준, 혈압, 심전도 리듬 변화를 지속적으로 관찰합니다. 갑작스러운 의식 소실이나 무맥성 리듬 전환에 대비해 제세동 패드를 미리 부착해 두는 것이 좋습니다.

현장 처치 프로토콜
1. 기도 및 호흡 관리 (산소 공급)
2. 순환 관리 (정맥로 확보, 심전도 모니터링)
3. 의료지도 요청 및 환자 상태 보고
4. 신속하고 안전한 이송 (최적 병원 선정)

선배 응급구조사의 한마디
“응급실에서 가장 긴박한 상황 중 하나가 바로 이 불안정성 빈맥이에요. 환자는 스스로 숨 쉬고 말도 하지만, 심장은 터져 나갈 듯 뛰고 혈압은 바닥을 치죠. 우리가 할 일은 패닉에 빠지지 않고, 산소 꽂고, 라인 잡고, 의사에게 ‘이송 중입니다, 전기충전 준비하세요!’라고 무전 때리는 거예요. 국시에서는 ‘맥박 있다 vs 없다’를 가장 먼저 구분하세요. 이것이 생과 사를 가릅니다!”

## 핵심 개념

- **심방세동 (Atrial Fibrillation, AF)** — 심방이 빠르고 불규칙하게 수축하여 심전도상 P파 대신 f파(fibrillation wave)가 관찰되고 불규칙한 심실 반응을 보이는 부정맥입니다. 혈전 생성 위험이 높습니다.
- **동기화 전기충전 (Synchronized Cardioversion)** — 심실세동(VF)과 달리 QRS파와 동기화하여 충격을 주어 심실 빈맥(VT), 심방세동(AF), 심방조동(AFL) 등을 정상 리듬으로 전환하는 시술입니다.
- **불안정성 빈맥 (Unstable Tachycardia)** — 빠른 심박동으로 인해 저혈압, 의식 저하, 흉통, 호흡곤란, 급성 심부전 등 혈역학적으로 불안정한 상태를 동반하는 빈맥입니다. 즉각적인 전기충전 치료가 필요합니다.
- **응급구조사 업무범위 (Scope of Practice for EMT-Paramedic)** — 1급 응급구조사가 법적으로 수행할 수 있는 응급처치의 범위입니다. 기본 생명 유지술, 자동심장충격기 사용, 의료지도 하 전문처치 등이 포함됩니다.
- **로드 앤 고 (Load and Go)** — 현장 처치를 최소화하고 최대한 신속하게 환자를 의료기관으로 이송하는 전략입니다. 주로 중증 외상, 심정지, 불안정성 쇼크 등 시간이 생명을 좌우하는 응급 상황에서 적용됩니다.

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