# 72세 남성이 흉통과 호흡곤란을 주소로 119 신고되었다. 현장 도착 시 환자는 의식이 있으나 불안정한 상태이고, 맥박 118회/분, 혈압 88/56 mmHg, 호흡 24회/분이다. 심전도에서 II, III, aVF 유도의 ST절 상승이 보인다. 다음 중 응급구조사가 취해야 할 조치로 가장 적절한 것은?

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> language: ko  
> subject: 심혈관계 응급

## 문제

72세 남성이 흉통과 호흡곤란을 주소로 119 신고되었다. 현장 도착 시 환자는 의식이 있으나 불안정한 상태이고, 맥박 118회/분, 혈압 88/56 mmHg, 호흡 24회/분이다. 심전도에서 II, III, aVF 유도의 ST절 상승이 보인다. 다음 중 응급구조사가 취해야 할 조치로 가장 적절한 것은?

양측 폐에서 습성 나음이 청진되며, 경정맥 팽창이 관찰된다.

## 보기

1. 심폐소생술 시작
2. 수액을 신속히 투여하여 혈압 상승
3. 혈압 상승을 위해 승압제 투여
4. 환자를 눕힌 후 관찰만 진행
5. 즉시 산소 흡입 및 정맥로 확보 후 병원 이송 **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

열등벽 ST절 상승 심근경색으로 우심실 경색이 동반된 것으로 보인다. 저혈압이 있지만 습성 나음과 경정맥 팽창은 폐부종을 시사하므로 수액 투여는 금기이다. 산소 흡입과 정맥로 확보 후 신속 이송이 최우선이다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 급성 심근경색(Acute Myocardial Infarction, AMI) 중에서도 특히 우심실 경색(Right Ventricular Infarction, RVI)이 동반된 하벽(열등벽) 심근경색(Inferior Wall STEMI) 환자의 병원 전 평가와 처치 원칙을 묻는 고난이도 통합 문제예요. 핵심! 심전도(ECG)에서 II, III, aVF 유도의 ST절 상승은 하벽 심근경색을 의미하며, 이 때 동반된 저혈압(Hypotension)과 경정맥 팽창(Jugular Vein Distention, JVD)은 우심실 경색의 전형적인 소견입니다. 그러나 양측 폐의 습성 나음(Moist Rales)은 좌심실 부전으로 인한 폐부종(Pulmonary Edema)을 시사하므로, 수액을 신속히 투여하면 폐부종을 악화시킬 수 있어 금기(Contraindication)입니다. 따라서 환자는 심혈관 전문 치료가 가능한 병원으로 신속 이송되어야 하며, 응급구조사는 현장에서 산소를 투여하고 정맥로(IV)를 확보한 후 최단 시간 내에 이송하는 것이 가장 적절한 조치입니다.

1. **핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 이 문제의 핵심은 심전도(ECG) 소견과 생체징후(Vital Signs)를 종합하여 우심실 경색(RVI)이 동반된 하벽 심근경색을 감별하는 것입니다. 우심실 경색은 우심실의 수축 기능 저하로 폐로 혈액을 충분히 보내지 못해 좌심실 전부하(Preload)가 감소하고, 이로 인해 저혈압이 발생합니다. 동시에 우심실 압력 상승으로 인해 경정맥이 팽창하는 것이 특징입니다. 반면, 폐에서 청진되는 습성 나음은 좌심실 부전(Left Ventricular Failure)을 의미하므로, 우심실 경색의 전형적인 처치인 수액 공급(전부하 증가 목적)을 시행할 수 없는 혼동 주의! 상황입니다.

2. **정답 근거 (Answer Rationale)**: 정답인 ⑤번 **“즉시 산소 흡입 및 정맥로 확보 후 병원 이송”**은 현재 환자의 생명을 위협하는 두 가지 문제(저혈압과 폐부종)를 모두 고려한 최선의 병원 전 전략입니다. 핵심! 산소는 저산소증(Hypoxemia)을 교정하고, 정맥로(IV)는 이송 중 약물 투여(예: 승압제)에 대비하기 위해 확보합니다. 환자는 불안정한 혈역학적 상태이므로, 현장에서 오래 지체하지 말고 최단 시간 내에 혈관조영술(Percutaneous Coronary Intervention, PCI)이 가능한 병원으로 이송(Load and Go)하는 것이 가장 중요합니다.

3. **오답 분석 (Distractor Analysis)**:
혼동 주의! ①번 심폐소생술(CPR) 시작은 환자에게 맥박(118회/분)이 있고 의식이 있으므로 적응증이 아닙니다.
혼동 주의! ②번 수액 신속 투여는 우심실 경색에 의한 저혈압에 대한 일반적인 처치이지만, 환자에게 폐부종(습성 나음) 소견이 있으므로 금기입니다. 수액을 주면 폐부종이 더 악화되어 호흡곤란이 심해집니다.
혼동 주의! ③번 승압제(Vasopressor) 투여는 1급 응급구조사의 업무범위를 벗어나며, 직접 의료지도(Direct Medical Direction) 하에만 가능한 처치입니다. 문제는 “응급구조사가 취해야 할 조치”를 묻고 있으므로, 독자적인 업무 범위를 벗어난 ③번은 가장 적절하지 않습니다.
④번 관찰만 진행하는 것은 불안정한 환자에게 시간을 낭비하는 행위로, 생명을 위협하는 심근경색 환자에게 절대 해서는 안 됩니다.

4. **연관 개념 정리 (Related Concepts)**:
우심실 경색(RVI)의 진단은 심전도에서 V₄R 유도의 ST절 상승을 확인하는 것이 가장 정확합니다. 우심실 경색이 의심되지만 폐부종이 없는 저혈압 환자에게는 수액 투여(500~1000ml)가 효과적일 수 있습니다. 반면, 폐부종이 동반된 경우에는 도부타민(Dobutamine) 같은 승압제가 필요하며, 이는 의료지도 하에 이루어져야 합니다. 이 문제는 급성관상동맥증후군(Acute Coronary Syndrome, ACS)의 병원 전 처치에서 환자의 상태를 정확히 평가하여 ‘수액 투여’라는 전형적인 교정법이 오히려 해가 될 수 있음을 이해하는 것이 중요합니다.

개념 정리: 이 문제와 관련된 핵심은 하벽 심근경색에서 우심실 경색(RVI) 동반 여부를 평가하고, 동시에 좌심실 부전(폐부종) 유무를 확인하여 수액 투여의 적응증을 결정하는 것입니다. **RVI 동반 하벽 STEMI + 폐부동 → 수액 금기, 신속 이송**을 꼭 기억하세요.

한눈에 비교!:

| 상태 | 저혈압 원인 | 경정맥 팽창 | 폐 청진 | 응급처치 |
| --- | --- | --- | --- | --- |
| 우심실 경색 | 전부하 감소 | 있음 | 정상 | 수액 투여 (금기 없을 시) |
| 좌심실 부전 (급성) | 심박출량 감소 | 있거나 없음 | 습성 나음 | 이뇨제, 혈관확장제 (의료지도) |
| 본 문제 환자 | RVI + LVF 혼합 | 있음 | 습성 나음 | 수액 금지, 신속 이송 |

핵심 처치 포인트: ST절 상승 심근경색(STEMI) 환자에서 저혈압이 동반되었을 때, 경정맥 팽창과 폐 청진 소견을 반드시 확인하세요. 폐에서 수포음(Rales)이 들리면 수액은 절대 금기입니다. 우선순위는 심혈관 중재술 가능 병원으로의 신속한 이송(Load and Go)입니다.

암기 팁: “하벽 경색 + 저혈압 + 경정맥 팽창 = 우심실 경색 의심” (키워드: “하저경”) 그리고 폐에 물이 차면(습성 나음) “물(H₂O = 수액)을 넣으면 물에 빠진다”고 외우세요. 즉, 폐부종이 있으면 수액을 절대 넣지 말라는 뜻입니다.

국시 빈출 포인트: 급성 심근경색(AMI)은 매년 국가고시에 빠짐없이 출제되는 초필수 영역입니다. 특히 심전도 판독(STEMI 부위별 유도)과 병원 전 처치(산소, 니트로글리세린, 아스피린, 수액, 이송 병원 선정)의 적응증과 금기를 복합적으로 물어보는 사례형 문제가 자주 나옵니다.

기출 변형 주의!: “우심실 경색이 의심되는 60대 남성, 혈압 80/50mmHg, 호흡음 깨끗함, 경정맥 팽창(+).” 이 경우에는 **수액 신속 투여**가 정답이 될 수 있습니다. 문제에서 ‘습성 나음’이라는 한 단어가 정답과 오답을 가르는 결정적 단서임을 명심하세요.

## 임상 시나리오

현장/응급실 실무 가이드
**현장 시나리오 (Prehospital Scenario)**: 119 구급대가 아파트 현관에서 72세 남성을 인계받았습니다. 환자는 “가슴이 쥐어짜듯 아프고 숨이 차요”라고 말하며 불안해합니다. 산소포화도(SpO₂)가 90%로 측정되어 비재호흡마스크(Non-rebreather mask)로 15L/min 산소를 투여합니다. 심전도(ECG) 모니터에서 II, III, aVF 유도 ST절 상승이 확인됩니다. 혈압은 88/56mmHg로 낮고, 경정맥이 불룩하게 보입니다. 청진기로 폐를 들어보니 양측 폐 아래쪽에서 ‘그르륵’거리는 습성 나음이 청진됩니다. 핵심! 이 환자는 폐부종이 동반된 우심실 경색이 의심되므로, **수액을 절대 주지 말아야 합니다.**

**현장 평가 및 처치 전략 (Assessment & Intervention)**:
1. **1차 평가(Primary Survey: ABCDE)**: A(기도)는 유지, B(호흡)는 호흡곤란 및 저산소증 → 산소 투여, C(순환)는 저혈압 및 경정맥 팽창 → 정맥로(IV) 확보 (수액은 잠금(Lock) 상태로 유지), D(의식)은 의식 있음, E(노출)은 흉통 부위 확인 및 심전도 부착.
2. **2차 평가(Secondary Survey)**: 과거력(고혈압, 당뇨 등), 복용 약물(항혈소판제 등), 증상 발현 시간(골든타임: 증상 발현 후 12시간 이내 PCI 가능 여부) 확인.
3. **이송(Transport)**: 권역심뇌혈관센터(Regional Cardiocerebrovascular Center) 또는 24시간 PCI 가능 병원으로 최단 시간 내 이송 결정. 병원 도착 전 미리 심전도(ECG)를 전송하여 ‘사전 연락’(Pre-notification)을 하여 병원에서 준비할 시간을 벌어줍니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**:
1. **업무범위**: 1급 응급구조사는 직접 의료지도(Direct Medical Direction) 하에 특정 약물(혈전용해제, 승압제 등)을 투여할 수 있으나, 이 문제 상황에서는 폐부종이 동반되어 수액 자체가 금기이므로 수액을 투여하지 않아야 합니다. 독자적으로 승압제(예: 도파민)를 투여할 수 없습니다.
2. **주의사항**: 환자를 너무 눕히면 호흡곤란이 악화될 수 있으므로 반좌위(Semi-Fowler’s position)를 유지하여 호흡을 돕습니다.
3. **의료지도**: 혈압이 지속적으로 낮고 의식이 떨어지는 경우, 의료지도 의사에게 상황을 보고하여 승압제 투여에 대한 지시를 받습니다.

현장 처치 프로토콜: 급성 심근경색(STEMI) 프로토콜: 산소 투여 → 심전도(ECG) 12유도 확인 및 전송 → 아스피린(Aspirin) 300mg 씹어 복용 (출혈 금기 확인) → 정맥로(IV) 확보 (수액 잠금) → 니트로글리세린(Nitroglycerin) 투여 (수축기 혈압 90mmHg 미만, 우심실 경색 의심 시 금기) → 심혈관 중재술 가능 병원으로 신속 이송.

선배 응급구조사의 한마디: “국시 공부할 때 ‘하벽 경색 + 저혈압 = 수액’이라는 공식만 외우다가 실제 현장에서 폐에 물이 차 있는 환자를 보고 ‘앗, 이건 수액 주면 안 되겠다’고 깨달은 선배가 많아요. 단순히 공식을 외우지 말고, **환자의 몸에서 들리는 소리(청진), 보이는 징후(경정맥 팽창), 심전도 그래프**를 종합해서 판단하는 습관을 길러야 합니다. 현장에서는 한순간의 판단이 생사를 가릅니다.”

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