# 內科病房一位新進註冊護理師(RN)剛投予IV抗生素後立即發現，因藥物reconciliation表格的transcription錯誤導致實際給予劑量為處方的2倍。病人血流動力學穩定。護理師的優先處置為何？

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=361710&lang=zh-tw  
> language: zh-TW  
> subject: Standard/Transmission-Based Precautions/Surgical Asepsis  
> category: SIPC

## 題目

內科病房一位新進註冊護理師(RN)剛投予IV抗生素後立即發現，因藥物reconciliation表格的transcription錯誤導致實際給予劑量為處方的2倍。病人血流動力學穩定。護理師的優先處置為何？

## 選項

1. 按照藥物調和表上的書寫記錄劑量，避免提交事件報告因為個案目前穩定，並私下尋求資深同事的指導，以避免新畢業生遭受正式處罰。
2. (必要時)停止infusion、評估與監測病人、立即通報charge nurse與處方醫師，並依機構政策以客觀事實填寫incident(occurrence) report。 **✔ 正確答案**
3. 告知單位內有經驗的護理師，請該護理師承擔後續追蹤的責任，並因單位長期以來將系統錯誤歸咎於新畢業生，而避免親自提交事件報告。
4. 完成剩餘的預定藥物給藥，記錄調和表上轉抄的劑量為已給藥，並在輪班結束時通知護理長此差異，以維持單位的工作流程。

**正確答案: 2**

## 解析

依Just Culture與病人安全原則，發現藥物錯誤後須立即(a)阻斷臨床危害(視情況停止infusion)、(b)評估與監測病人、(c)立即通報charge nurse與處方醫師、(d)依事實填寫incident report。選項1延遲報告違反病人安全。選項2刻意失實記錄與不填寫incident report屬倫理與法律違反，且失去系統學習機會。選項4為發現者推卸通報責任。僅選項3同時達成病人安全、通報鏈與客觀文件三者。

## 深入解析

臨床判斷
NCJMM：認識線索(IV抗生素2倍劑量) → 分析線索(必須立即評估臨床危害 + 暴露系統缺陷) → 提出解方(臨床穩定化 + 通報鏈 + incident report) → 採取行動(停止infusion·評估病人·通報charge·通報處方醫師·填寫incident report) → 評估結果(無進一步危害·以root cause analysis改善系統)。

記憶要訣
S-A-N-D: Stop, Assess, Notify, Document。NCLEX藥物錯誤的標準4步驟。Stop = 阻斷危害(停止infusion), Assess = 評估病人, Notify = charge → provider通報鏈, Document = 事實基礎之incident report。

韓國 vs 美國 臨床
韓國臨床中藥物錯誤常與懲戒、考績下降直接連結，導致迴避通報、隱瞞的文化部分仍存。美國Just Culture區分human error(諮商)、at-risk behavior(教練)、reckless behavior(懲戒)，誠實通報原則上免處罰。NCLEX始終以立即通報 + 客觀incident report為正解 — 以病人穩定為由迴避通報的選項皆為錯誤。

## 臨床情境

臨床實務指引
Just Culture(David Marx) + ANA Code of Ethics + TJC Sentinel Event Policy + 瑞士起司模型(Reason)。藥物錯誤通報鏈：發現後立即 client safety → charge nurse → provider → pharmacy → incident report → root cause analysis (RCA)。系統改善為核心，同時分析個人責任與系統缺陷。

注意
NCLEX始終要求(1)立即通報，(2)事實基礎之客觀文件，(3)cover-up或延遲絕非正解。以病人穩定為由略過通報、延至下班、推給同事皆為高頻陷阱錯誤。

## 重要概念

- **Just Culture(公正文化)** — David Marx提出的非懲戒性職場安全框架，將human error(諮商)、at-risk behavior(教練)、reckless behavior(懲戒)加以區分。禁止報復，鼓勵作為學習機會之透明錯誤通報。The Joint Commission、ANA、AHRQ廣泛採用。
- **Incident (Occurrence) Report(事件報告書)** — 記錄藥物錯誤、跌倒、near-miss等非預期事件之客觀事實的機構內部機密文件。不放入病歷(medical record)中，用於root cause analysis與品質改進。病歷僅記錄客觀臨床觀察與處置。
- **Sentinel Event(TJC定義)** — 與疾病自然病程無關但已到達病人並造成死亡、永久損害或嚴重暫時性損害的病人安全事件。包含wrong-site surgery、retained foreign object、伴隨重大危害的藥物錯誤等。觸發RCA及45天內提出行動計畫。

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