# 内科病棟の新人正看護師（RN）が、点滴静注用抗生物質を接続した直後に、薬剤照合票からの転記ミスにより、投与量が処方量の2倍であることに気づいた。患者の血行動態は安定している。看護師が優先すべき行動はどれか。

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=361710&lang=ja  
> language: ja  
> subject: Standard/Transmission-Based Precautions/Surgical Asepsis  
> category: SIPC

## 問題

内科病棟の新人正看護師（RN）が、点滴静注用抗生物質を接続した直後に、薬剤照合票からの転記ミスにより、投与量が処方量の2倍であることに気づいた。患者の血行動態は安定している。看護師が優先すべき行動はどれか。

## 選択肢

1. 薬剤照合票に記載されたとおりに用量を記録し、患者が現在安定しているためインシデントレポートの提出を控え、新卒者への正式な影響を避けるため、先輩看護師に慎重に指導を仰ぐ。
2. (該当する場合)infusionを中止し、患者を評価·モニタリングし、charge nurseと処方医に直ちに報告し、施設方針に従って客観的事実に基づくincident(occurrence)reportを作成する。 **✔ 正解**
3. 病棟の経験豊富な看護師に話し、その看護師にフォローアップの責任を負うよう依頼し、病棟にシステムエラーを新卒者のせいにする長年の歴史があるため、個人的にインシデントレポートを提出することを避ける。
4. 残りの予定された薬剤の投与を終了し、投与されたとして照合票に転記された用量を記録し、勤務終了時に病棟のワークフローを維持するために、不一致について主任看護師に通知する。

**正解: 2**

## 解説

ジャストカルチャー（公正文化）と患者安全の原則の下では、投薬エラーが発生した場合、直ちに以下の一連の対応を行わなければならない：（a）害を止める（可能であれば点滴を中断する）、（b）患者の評価とモニタリングを行う、（c）主任看護師と処方医に報告する、（d）施設の方針に従い、客観的かつ事実に基づいたインシデント（事象）報告書を作成する。選択肢1は報告を遅らせ、患者安全に違反する。選択肢2は記録を改ざんし、インシデント報告を回避するものであり、倫理的・法的義務に違反し、システム学習の機会を奪う。選択肢4は、発見者の報告義務を同僚に転嫁するものである。選択肢3のみが、患者安全、報告経路、客観的記録のすべてを同時に満たす。

## 詳細解説

臨床判断
NCJMM：手がかり認識(IV抗生物質の2倍投与) → 手がかり分析(即時の臨床的危害評価が必要 + システム欠陥の露呈) → 解決策(臨床安定化 + 報告チェーン + incident report) → 行動(infusion中止·患者評価·charge·provider報告·incident report作成) → 結果評価(追加危害なし·root cause analysisでシステム改善)。

記憶のコツ
S-A-N-D: Stop, Assess, Notify, Document。NCLEXの薬物エラー解答の標準4ステップアルゴリズム。Stop = 危害遮断(infusion中止), Assess = 患者評価, Notify = charge → provider報告チェーン, Document = 事実に基づくincident report。

韓国 vs 米国 臨床
韓国臨床では薬物エラーが懲戒·人事評価低下に直結するため、報告回避·隠蔽の文化が一部残っています。米国のJust Cultureはhuman error(相談)、at-risk behavior(コーチング)、reckless behavior(懲戒)を区別し、率直な報告は非処罰が原則です。NCLEXは常に即時報告 + 客観的incident reportを正解として強制 — 患者が安定しているとの理由で報告を回避する選択肢はすべて誤答。

## 臨床シナリオ

臨床診療ガイド
Just Culture(David Marx) + ANA Code of Ethics + TJC Sentinel Event Policy + スイスチーズモデル(Reason)。薬物エラー報告チェーン：発見直後 client safety → charge nurse → provider → pharmacy → incident report → root cause analysis (RCA)。システム改善が核心であり、個人責任だけでなくシステム欠陥も同時分析。

注意
NCLEXは常に(1)即時報告、(2)事実に基づく客観的documentation、(3)cover-up·遅延は決して正解ではないことを強制します。患者が安定しているとの理由での報告省略·シフト終了までの遅延·同僚への押し付けはすべて頻出ワナの誤答。

## 重要概念

- **Just Culture(公正な文化)** — David Marxが提唱した非懲罰的職場安全フレームワークで、human error(相談)、at-risk behavior(コーチング)、reckless behavior(懲戒)を区別します。報復を禁止し、学習機会としての透明なエラー報告を促進します。The Joint Commission、ANA、AHRQが広く採用しています。
- **Incident (Occurrence) Report(事故報告書)** — 薬物エラー·転倒·near-missなど意図しない事象の客観的事実を記録する施設内部の機密文書です。診療録(medical record)には含まれず、root cause analysisと質改善に使用されます。診療録には客観的な臨床所見と介入のみを記録します。
- **Sentinel Event(TJC定義)** — 基礎疾患の自然経過とは無関係に患者に到達し、死亡·永続的損傷·重度の一時的損傷を引き起こす患者安全事象です。wrong-site surgery、retained foreign object、重大な危害を伴う薬物エラー等が含まれます。RCAと45日以内のアクションプランがトリガされます。

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