# 一位65歲因敗血症與急性譫妄入住內科加護病房（ICU）的個案，在4小時內第三次拔掉周邊靜脈導管。該靜脈管路為持續抗生素與正腎上腺素輸注所必需。已嘗試過重新定向、家屬陪伴、提供照護助手、降低光線及睡眠促進組合等多項措施但未成功。醫師開立了軟式手腕約束。下列哪項護理措施最能體現安全且最少約束之約束使用方式？

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=361679&lang=zh-tw  
> language: zh-TW  
> subject: Standard/Transmission-Based Precautions/Surgical Asepsis  
> category: SIPC

## 題目

一位65歲因敗血症與急性譫妄入住內科加護病房（ICU）的個案，在4小時內第三次拔掉周邊靜脈導管。該靜脈管路為持續抗生素與正腎上腺素輸注所必需。已嘗試過重新定向、家屬陪伴、提供照護助手、降低光線及睡眠促進組合等多項措施但未成功。醫師開立了軟式手腕約束。下列哪項護理措施最能體現安全且最少約束之約束使用方式？

## 選項

1. 使用雙側軟式手腕約束帶，以快解繩結固定在床欄上；記錄原因，並在每班開始時及之後每8小時評估皮膚完整性、循環及神經血管狀態；每4小時同時鬆開雙側手腕以進行關節活動度運動及如廁；每24小時更新一次醫囑。
2. 在個案的慣用手上使用單側軟式手腕約束帶，以快解繩結固定在固定式床架上；記錄理由，並在每班開始和結束時監測皮膚、循環及神經血管狀態；每8小時鬆開約束帶以進行關節活動度運動及如廁；每24小時更新一次有時限的醫囑。
3. 使用雙側軟式手腕約束帶，以快解繩結固定在床架上；記錄理由，並在每班開始和結束時監測皮膚完整性、循環及神經血管狀態；每6小時鬆開雙側手腕以進行關節活動度運動及如廁；每12小時更新有時限的醫囑。
4. 採最小限制方式(僅於IV所在側裝置一側)，以quick-release結固定於可動床架，最初1小時每15分鐘評估循環·皮膚·情緒，之後依照常規流程；至少每2小時鬆開以提供關節活動·排尿；於時間限制(例如CMS規定成人非暴力加護4小時)內定期更新醫囑。 **✔ 正確答案**

**正確答案: 4**

## 解析

美國聯邦醫療保險和補助服務中心（CMS）參與條件要求身體約束必須：(a) 臨床上必要，(b) 為最少約束之選項，(c) 醫囑需有時限（成人非暴力型在ICU內≤4小時），(d) 在約束第一小時內每15分鐘監測一次，之後依規範進行，(e) 至少每2小時解開一次以進行關節活動度運動及如廁，(f) 使用快速解開之繩結繫於可移動的床架（非床欄杆）上，且(g) 儘早停止使用。選項1不安全，因將約束繫於床欄杆上，當欄杆降下時有肢體受傷風險，且每班記錄一次不符合標準。選項2以24小時續開週期違反了成人非暴力型4小時的時限，且每班評估一次不足。選項3正確使用了快速解開繩結與床架，但僅在班別開始與結束時記錄，不符合所需之持續評估。選項4滿足所有CMS要求。

## 深入解析

臨床判斷
NCJMM：認識線索(譫妄 + 4小時內IV 3次自行拔除 + 敗血症 + 正腎上腺素持續輸注 = 維持生命管路是安全優先) → 分析線索(口頭重新定向、家屬、sitter、環境調整皆失敗；管路喪失將惡化敗血症·休克) → 提出解方(CMS least-restrictive·時間限制·監測之約束) → 採取行動(僅單側 + quick-release + 床架 + 頻繁評估 + 時間限制醫囑更新) → 評估結果(管路保全 + 無皮膚/循環損傷 + 譫妄改善時立即停用)。

記憶要訣
L-L-L-L-L: Least-restrictive, Loose(quick-release), Loop on bed Frame(不綁護欄), Look(Q15min→流程), Let-go(Q2h ROM·排尿)。所有要素皆需滿足才屬安全約束，缺任一項即NCLEX錯誤。

韓國 vs 美國 臨床
韓國臨床中約束常以家屬同意書下24小時更新，側護欄綁帶與兩側同時施行也常見。CMS(美國)明確要求成人非暴力加護4小時時間限制醫囑、床架quick-release、最初1小時Q15min評估→流程、Q2h鬆開 — 韓國慣行作答一律錯誤。

## 臨床情境

臨床實務指引
CMS Conditions of Participation §482.13(e)：身體/化學約束須(a)臨床必要與文件、(b)least-restrictive、(c)時間限制醫囑(成人非暴力≤4小時；暴力/自傷更短·須face-to-face評估)、(d)持續監測(循環·皮膚·情緒·水分·排尿·ROM)、(e)儘早終止。Joint Commission標準相同。

注意
NCLEX頻出陷阱：綁於側護欄、24小時醫囑、PRN醫囑、每班一次觀察、僅以家屬同意施行 — 全為錯誤。醫師指示 + 時間限制 + 頻繁評估 + 儘早終止嘗試為正解四軸。

## 重要概念

- **Least-restrictive principle (最小限制原則)** — CMS與Joint Commission強制的要求，所有身體/化學約束均須為達成安全的最低侵入性選擇。僅當較弱介入(口頭重新定向、sitter、環境調整、家屬陪伴、定時排尿、促眠、床邊便器、降階溝通)失敗或臨床不適合時才使用。
- **Quick-release knot (快速釋放結)** — 不滑動但可快速解開的結，用於將約束帶固定於可動床架。緊急狀況(嗆咳·急救)時須能立即無剪刀解開。絕對不綁於側護欄 — 護欄下降時可能夾傷或損傷肢體。
- **Restraint monitoring (CMS標準)** — 包含持續臨床必要性、循環、皮膚完整性、情緒·行為、水分、排尿、關節活動範圍(ROM)、鬆開機會。成人非暴力約束依CMS至少每2小時嘗試鬆開，並須於時間限制(加護非暴力通常4小時)內更新醫師醫囑。

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