# 65歳、敗血症と急性せん妄で内科ICUに入院中の患者が、4時間の間に末梢静脈ラインを3回も自己抜去したところである。この点滴は、抗生物質とノルエピネフリンの持続投与に必要である。見当識の再確認、家族の付き添い、付添人の確保、低照度、睡眠促進バンドルはすでに試みられたが効果がなかった。主治医がソフト手首拘束を指示する。安全で最も制限の少ない拘束の使用を最もよく反映している看護行為はどれか？

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=361679&lang=ja  
> language: ja  
> subject: Standard/Transmission-Based Precautions/Surgical Asepsis  
> category: SIPC

## 問題

65歳、敗血症と急性せん妄で内科ICUに入院中の患者が、4時間の間に末梢静脈ラインを3回も自己抜去したところである。この点滴は、抗生物質とノルエピネフリンの持続投与に必要である。見当識の再確認、家族の付き添い、付添人の確保、低照度、睡眠促進バンドルはすでに試みられたが効果がなかった。主治医がソフト手首拘束を指示する。安全で最も制限の少ない拘束の使用を最もよく反映している看護行為はどれか？

## 選択肢

1. 両側の軟性手首拘束をクイックリリース結びでサイドレールに固定する。理由を記録し、勤務開始時とその後8時間ごとに皮膚の状態、循環、神経血管の状態を評価する。4時間ごとに両手首を同時に外し、関節可動域運動と排泄ケアを行う。医師の指示を24時間ごとに更新する。
2. 患者の利き手に単一の軟性手首拘束を装着し、クイックリリース結びで固定されたベッドフレームに固定する。根拠を記録し、勤務の始めと終わりに皮膚、循環、神経血管の状態を観察する。8時間ごとに拘束を外し、関節可動域運動と排泄ケアを行う。時間制限のある医師の指示を24時間ごとに更新する。
3. 両側の軟性手首拘束をクイックリリース結びでベッドフレームに固定する。根拠を記録し、勤務の始めと終わりに皮膚の状態、循環、神経血管の状態を観察する。6時間ごとに両手首を外し、関節可動域運動と排泄ケアを行う。時間制限のある医師の指示を12時間ごとに更新する。
4. 最小限制限の選択肢(IV側の片側のみ)をquick-release結びでベッドの可動フレームに固定し、最初の1時間は15分ごとその後はプロトコル通りに循環·皮膚·情緒を評価し、少なくとも2時間ごとに外して関節可動域·排尿を提供し、時間制限指示(例:CMS基準で成人非暴力ICUは4時間ごと)を定期更新する。 **✔ 正解**

**正解: 4**

## 解説

CMSの参加条件では、身体的拘束は(a)臨床的に必要であり、(b)最も制限の少ない選択肢であり、(c)時間制限付き（成人非暴力ではICUにおいて4時間以内）の指示がなされ、(d)最初の1時間は15分毎、その後はプロトコルに従ってモニタリングされ、(e)少なくとも2時間毎にROM（関節可動域）および排泄のために解放され、(f)クイックリリース結びで可動ベッドフレームに（側柵ではなく）結ばれ、(g)可能となり次第速やかに中止されなければならないと定められている。選択肢1は、側柵に結ぶと柵を下げた際の四肢損傷のリスクがあり、また1シフトに1度の記録は不十分であるため安全ではない。選択肢2は、成人非暴力の制限時間である4時間に違反する24時間ごとの更新であり、1シフトに1度の評価では不足している。選択肢3は、クイックリリース結びとベッドフレームを正しく使用しているが、勤務の最初と最後だけの記録では、求められる継続的な評価に不十分である。選択肢4はCMSのすべての要件を満たす。

## 詳細解説

臨床判断
NCJMM：手がかり認識(せん妄 + 4時間でIV3回自己抜去 + 敗血症 + ノルアドレナリン持続投与 = 生命維持ライン保護が安全優先) → 手がかり分析(再見当識·家族·sitter·環境調整すべて失敗。ラインを失えばsepsis悪化·ショック危険) → 解決策(CMS least-restrictive·時間制限·モニタされた抑制) → 行動(片側のみ + quick-release + ベッドフレーム + 頻回観察 + 時間制限指示更新) → 結果評価(ライン保持 + 皮膚/循環損傷なし + せん妄改善時即時中止)。

記憶のコツ
L-L-L-L-L: Least-restrictive, Loose(quick-release), Loop on bed Frame(柵不可), Look(Q15min→プロトコル), Let-go(Q2hでROM·排尿)。すべての要素を満たすことが安全な抑制適用であり、1つでも欠ければNCLEX誤答。

韓国 vs 米国 臨床
韓国臨床では抑制は家族同意書のもと24時間単位で更新され、側柵への結び付けや両側同時適用もよく見られます。CMS(米国)は成人非暴力ICU 4時間時間制限指示、ベッドフレームquick-release、Q15min観察(最初の1時間)→プロトコル、Q2hで外すを明確に強制 — 韓国の慣行をそのまま答えに選べばすべて誤答。

## 臨床シナリオ

臨床診療ガイド
CMS Conditions of Participation §482.13(e)：身体的/化学的抑制は(a)臨床的必要·文書化、(b)least-restrictive、(c)時間制限指示(成人非暴力 ≤4時間；暴力/自傷はもっと短く·face-to-face評価)、(d)継続観察(循環·皮膚·情緒·水分·排尿·ROM)、(e)できる限り早期の中止。Joint Commission基準も同様。

注意
NCLEX頻出ワナ：側柵への結び付け、24時間指示、PRN指示、シフトに1回観察、家族同意のみで適用 — すべて誤答。医師指示 + 時間制限 + 頻回観察 + できる限り早期の中止試行が正答の4軸。

## 重要概念

- **Least-restrictive principle (最小限制限原則)** — CMSとJoint Commissionが強制する要件で、すべての身体的/化学的抑制は安全を達成する最も侵襲性の低い選択肢でなければなりません。より弱い介入(言語的再見当識、sitter、環境調整、家族同席、定時排尿、睡眠促進、ベッドサイドコモード、デエスカレーション)が失敗したか臨床的に不適合な場合のみ使用可。
- **Quick-release knot (素早く解ける結び)** — 滑らないが素早く解ける結び目で、抑制ひもを可動ベッドフレームに固定する際に使用します。緊急時(誤嚥·コード)にはハサミなしで即座に外せる必要があります。側柵には絶対に結びません — 柵を下げる際に四肢が挟まれる·損傷する可能性があります。
- **Restraint monitoring (CMS基準)** — 継続的臨床的必要、循環、皮膚状態、情緒·行動、水分、排尿、関節可動域(ROM)、解放提供を含みます。成人非暴力抑制ではCMS上少なくとも2時間ごとに外して試み、時間制限内(ICU非暴力は通常4時間)に医師指示更新が必要です。

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