# 左股関節形成術後1日目の82歳の患者が、午前2時に急な尿意を訴えて看護師を呼んだ。患者は30分前にオピオイドを静脈内投与されている。部屋には低床ベッドがあり、ナースコールは手の届く範囲にあり、ベッドサイドのポータブルトイレも利用できる。転倒予防のための優先的看護介入はどれか？ > source: MyMerci (mymerci.kr) > url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=361678&lang=ja > language: ja > subject: Standard/Transmission-Based Precautions/Surgical Asepsis > category: SIPC ## 問題 左股関節形成術後1日目の82歳の患者が、午前2時に急な尿意を訴えて看護師を呼んだ。患者は30分前にオピオイドを静脈内投与されている。部屋には低床ベッドがあり、ナースコールは手の届く範囲にあり、ベッドサイドのポータブルトイレも利用できる。転倒予防のための優先的看護介入はどれか？ ## 選択肢 1. 患者が清明で見当識があることを記録し、次回は起き上がる前にコールするよう指導する。 2. 患者が一晩眠れるようPRN鎮静催眠薬を投与し、トイレ移動自体を避けさせる。 3. 患者のそばに留まり、gait belt(移動ベルト)でベッドサイドコモードへの安全な移動を介助し、排尿中も付き添う。 **✔ 正解** 4. 患者が介助なしにベッドから出られないよう、ベッドの4辺の安全柵をすべて上げる。 **正解: 3** ## 解説 この患者には、82歳、股関節形成術後1日目、最近のオピオイド静脈内投与、夜間の急な尿意といった複合的な転倒リスク要因がある。優先的介入は、歩行補助ベルトを使用してベッドサイドのポータブルトイレへ安全に移動させるために看護師が直接付き添うことであり、排尿が終わるまでその場にいるべきである。選択肢1は記録するが、差し迫ったリスクに対して行動しない。選択肢2の4本全てのサイドレールを上げることは、CMSの定義では身体的拘束に該当し、患者が乗り越えようとした場合に高所からの転落リスクを高める。選択肢4の術後高齢患者への鎮静催眠薬の投与は、せん妄と転倒リスクを高め、目の前のニーズに対処しない。 ## 詳細解説 臨床判断 NCJMM：手がかり認識(82歳·股関節術後1日目·30分前のIV麻薬性鎮痛薬·夜間の急な尿意 = 多重転倒リスクの累積) → 手がかり分析(即時介入必要、患者単独移動でほぼ確実に転倒) → 解決策生成(直接付き添い + gait belt + ベッドサイドコモード) → 行動(傍にいて安全に移動 + 排尿中も付き添い) → 結果評価(転倒なし + 患者の自律性も部分的に保持)。 記憶のコツ 高リスク患者のそばを離れない — Stay, Assist, Equip, Watch。高齢者転倒の4手がかりA-O-N-T (Age 高齢 + Opioid·鎮静薬 + Night 夜間 + Toileting 尿意)が重なれば直接付き添いが優先。 韓国 vs 米国 臨床 韓国の病棟では夜間トイレ希求に対し声かけのみで済ませたり家族任せにすることが多く、4辺の安全柵をすべて上げる処置も一般的です。NCLEX(米国)は看護師の直接付き添い + gait belt + ベッドサイドコモードを明確に正解とし、4辺の柵すべて上げ = CMS身体的拘束に分類するので常に誤答です。 ## 臨床シナリオ 臨床診療ガイド AGS/CDC STEADI転倒予防バンドル：普遍的予防(低床ベッド、手の届くコール、滑り止めソックス)、個別評価(Morse Fall Scale等)、ターゲット介入(gait belt移動、ベッドサイドコモード、定時トイレ計画)。術後 + 麻薬性鎮痛薬 + 65歳以上は高リスクプロファイル。 注意 NCLEXは4辺の柵すべて上げ = CMS身体的拘束のワナを頻出させます。上の2本は移動補助目的で許容されますが、4辺すべては自由移動の遮断とみなされ別途の医師指示·監視·時間制限が必要です。PRN鎮静薬で高齢患者の夜間尿意を回避する選択肢も常に誤答。 ## 重要概念 - **Gait belt(移動ベルト)** — 患者の腰に装着する補強織帯で、看護師が安定して把持して移動·歩行を介助します。患者の転倒リスクと看護師の腰部損傷リスクを同時に低減する普遍的転倒予防ツールです。 - **ベッドサイドコモード(Bedside commode)** — ベッドのそばに置く携帯型トイレで、トイレまでの移動が転倒リスクとなる患者に使用します。移動距離を最小化し急な尿意に対応でき、術後や鎮静薬·麻薬性鎮痛薬使用患者に特に有用です。 - **身体的拘束(CMS定義)** — 患者の自由な移動を制限するあらゆる手技·物理的または機械的装置。4辺の安全柵をすべて上げる行為も含まれます。CMS Conditions of Participationに基づき医師指示、正当化理由、モニタリング、時間制限が必須です。 ## 同じテーマの問題 - [A nurse is about to enter the room of a client with Clostridioides difficile infection dur…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=361226&lang=ja) - [A 22-year-old female client presents to the emergency department with a 4-week history of …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=361677&lang=ja) - [A 65-year-old client admitted to the medical ICU with sepsis and acute delirium has just p…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=361679&lang=ja) - [A new graduate registered nurse (RN) on a medical unit just hung an intravenous antibiotic…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=361710&lang=ja) - [An adult client in an urgent care clinic has a 3-week cough, night sweats, weight loss, an…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=393558&lang=ja) - [A client has watery diarrhea after recent antibiotic therapy and a positive C. difficile t…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=393669&lang=ja) - [A hospitalized client has an indwelling urinary catheter placed after surgery. Which nursi…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=394089&lang=ja) - [A client with fever, cough, conjunctivitis, and a widespread rash is suspected of having m…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=394121&lang=ja) ## 他の言語で読む - [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=361678&lang=en) - [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=361678&lang=ko) - [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=361678&lang=ja) - [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=361678&lang=zh-tw) - [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=361678&lang=vi) --- More free questions: [NCLEX-RN 問題](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=ja) _学習参考用です。実際の臨床は最新のガイドラインと所属機関のプロトコルに従ってください。_