# 52세 남성이 교통사고 후 골반 골절과 하지 개방성 골절이 있다. 활력징후는 혈압 60/40mmHg, 맥박 150회/분, 호흡 32회/분, 의식은 혼미하다. 응급구조사가 현장에서 시행해야 할 처치 순서로 가장 적절한 것은?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=361546  
> language: ko  
> subject: 출혈과 외상성 쇼크

## 문제

52세 남성이 교통사고 후 골반 골절과 하지 개방성 골절이 있다. 활력징후는 혈압 60/40mmHg, 맥박 150회/분, 호흡 32회/분, 의식은 혼미하다. 응급구조사가 현장에서 시행해야 할 처치 순서로 가장 적절한 것은?

## 보기

1. 출혈 부위 지혈 후 정맥로 확보 및 수액 주입 **✔ 정답**
2. 기도 확보 후 척추 고정 및 이송
3. 심전도 모니터링 후 제세동 준비
4. 골반 고정 후 즉시 병원 이송
5. 정맥로 확보 후 승압제 투여 및 이송

**정답: 1**

## 해설

외상성 쇼크에서 우선 처치는 출혈 조절이다. 이후 정맥로를 확보하여 수액을 주입하며, 이를 통해 혈압을 유지하면서 이송을 준비한다. 기도 확보와 척추 고정도 중요하지만 출혈 조절이 최우선이다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 외상성 쇼크(Traumatic Shock) 환자의 병원 전 단계에서 최우선 처치 순서를 묻는 전형적인 국가고시 빈출 유형입니다. 환자는 명백한 저혈량성 쇼크(Hypovolemic Shock) 상태(수축기 혈압 60mmHg, 빈맥 150회/분, 빈호흡, 의식 혼미)이며, 그 원인은 골반 골절과 하지 개방성 골절에 의한 심각한 출혈입니다. 핵심! 외상 환자 소생술의 기본 원칙은 '죽음의 삼각고(lethal triad: 저체온증, 대사성 산증, 응고장애)'의 악순환을 막기 위해 출혈을 가장 먼저 통제하는 것입니다. 따라서 기도 확보나 척추 고정보다 출혈 부위 지혈이 최우선이며, 이후 정맥로(IV)를 확보하여 수액을 제한적으로 주입(허용성 저혈압, Permissive Hypotension)하면서 신속히 외상 전문 치료가 가능한 병원으로 이송해야 합니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
①번 선택지가 정답입니다. 핵심! '출혈 조절(Control Hemorrhage)'은 외상성 쇼크 환자에서 가장 생명을 위협하는 요소를 제거하는 최우선 처치입니다. 개방성 골절 부위는 직접 압박 지혈(Direct Pressure)을, 골반 골절이 의심되면 골반 고정대(Pelvic Binder)를 적용하여 골반강 내 출혈을 줄입니다. 그 후 즉시 14~16G 카테터로 정맥로를 확보하고, 수액은 저혈압을 유지하는 선에서 제한적으로 공급(허용성 저혈압)하며, 지혈되지 않은 상태에서 과도한 수액 주입은 응고인자를 희석시켜 출혈을 악화시킬 수 있으므로 주의해야 합니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
②번 혼동 주의! 기도 확보와 척추 고정은 이차적(Secondary Survey)으로 중요하지만, 출혈성 쇼크가 진행 중인 환자에게 기도 유지가 생존율에 가장 결정적인 요소는 아닙니다. 환자가 의식이 혼미하더라도 먼저 지혈이 우선입니다.
③번 심전도 모니터링과 제세동은 심정지(Cardiac Arrest) 상황에서 필요한 처치입니다. 현재 환자는 맥박이 있는(빈맥 150회/분) 쇼크 상태이므로 제세동의 적응증이 아닙니다.
④번 골반 고정 후 즉시 이송하는 것은 출혈 조절의 한 부분으로 볼 수 있지만, 정맥로 확보와 수액 주입 없이 단순히 이송만 하는 것은 불완전한 처치입니다. 혼동 주의! '즉시 이송(Load and Go)'이 강조되는 상황(예: 심장 관통상, 대동맥 파열 의심)도 있지만, 이 경우 최소한의 응급처치(지혈, 정맕로 확보)를 한 후 이송해야 합니다.
⑤번 정맥로 확보 후 승압제 투여는 심인성 쇼크(Cardiogenic Shock)나 분배성 쇼크(Distributive Shock)에서 주로 고려됩니다. 저혈량성 쇼크에서는 승압제보다 혈액 및 수액 소생술(Fluid Resuscitation)이 우선입니다. 승압제는 충분한 수액 공급에도 혈압이 유지되지 않는 경우 의료지도 하에 제한적으로 사용할 수 있습니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
외상 환자의 'Load and Go' vs 'Stay and Play' 기준을 반드시 알아두세요. 심장 관통상, 대동맥 박리, 조절 불가능한 내부 출혈(복부 팽만 등)이 의심되면 현장 처치를 최소화하고 즉시 이송해야 합니다. 반면, 골반 골절이나 하지 골절에서 지혈대(Tourniquet)나 골반 고정대(Pelvic Binder) 같은 기구를 이용한 지혈은 현장에서 반드시 시행하고 이송해야 하는 핵심 처치입니다.

개념 정리: 외상성 쇼크 환자 처치 순서 (Primary Survey 기반)
1. **출혈 조절**: 직접 압박 → 지혈대(사지 출혈) → 골반 고정대(골반 골절)
2. **기도 관리**: 의식 수준 평가 → 필요시 기관내삽관(Endotracheal Intubation)
3. **호흡 및 환기**: 개방성 기흉 폐쇄, 긴장성 기흉 감압
4. **순환 및 정맥로**: 14-16G IV 확보 → 허용성 저혈압 수액 소생술 (수축기 혈압 80-90mmHg 유지 목표)
5. **신경계 평가**: 의식 수준(GCS) 및 동공 반사 확인
6. **환자 노출 및 저체온 예방**: 전신 평가 후 따뜻한 담요 적용

한눈에 비교!

| 쇼크 유형 | 주요 원인 | 최우선 처치 | 약물 |
| --- | --- | --- | --- |
| 저혈량성 쇼크 (외상성) | 출혈 | 출혈 조절 + 수액 소생술 | 승압제는 제한적 사용 |
| 심인성 쇼크 | 심근경색, 부정맥 | 심전도 평가 + 혈관 재개통 | 도파민, 노르에피네프린 |
| 분배성 쇼크 (패혈증) | 감염 | 원인 감염 치료 + 수액 + 승압제 | 노르에피네프린 |

국시 빈출 포인트: 외상 환자에서 '출혈 조절'과 '허용성 저혈압' 개념은 매년 빠지지 않고 출제됩니다. 특히 "골반 골절 환자의 쇼크" 문제는 '골반 고정'과 '수액 소생술'의 순서를 묻는 경우가 많으니 반드시 출혈 조절이 먼저임을 기억하세요.

암기 팁: 외상 환자 소생술의 ABCDE 중, 'C'는 **Circulation**이지만, 출혈성 쇼크에서는 **Control Hemorrhage**가 먼저입니다. 'C는 Control, C는 Circulation'으로 암기하세요!

기출 변형 주의! "이 환자에서 골반 골절이 의심될 때 현장에서 먼저 해야 할 처치는?"이라는 식으로 구체적인 기구 사용법(골반 고정대)을 묻는 변형 문제도 출제될 수 있습니다.

## 임상 시나리오

현장/응급실 실무 가이드
**현장 시나리오 (Prehospital Scenario)**
구급차가 교통사고 현장에 도착했습니다. 52세 남성 운전자가 차량에 갇혀 있으며, 보이는 하지는 대퇴골 개방성 골절로 다량 출혈이 있습니다. 환자는 창백하고 식은땀을 흘리며 '숨이 차다'고 호소합니다. 의식은 기면 상태로 질문에 느리게 반응합니다. 생체징후는 수축기 혈압 60mmHg, 심박수 150회/분, 호흡수 32회/분입니다.

**현장 평가 및 처치 전략 (Assessment & Intervention)**
1. 핵심! **출혈 조절**: 개방성 골절 부위에 직접 압박 지혈을 시작하고, 지혈이 안 되면 지혈대(Tourniquet)를 대퇴부 상단에 적용합니다. 동시에 동료 구급대원이 골반 고정대(Pelvic Binder)를 대전자(Greater Trochanter) 높이에 착용시켜 골반 출혈을 최소화합니다.
2. **기도 및 호흡**: 환자의 의식이 저하되어 있어 기도 확보가 필요할 수 있습니다. 구인두 기도(Oropharyngeal Airway, OPA)를 삽입하고, 호흡음을 청진하여 긴장성 기흥(Tension Pneumothorax) 등 흉부 손상을 동시에 평가합니다.
3. **순환 관리**: 14G 카테터로 정맥로(IV)를 양측 전주와에 확보합니다. 수액은 허용성 저혈압 목표(수축기 혈압 80-90mmHg)로 맞춰 제한적으로 주입합니다. 너무 과도한 수액은 응고인자를 희석시켜 출혈을 악화시킬 수 있습니다.
4. **이송 결정**: 지혈이 완료되고 기본 소생술이 끝난 후, 최단 시간 내에 권역외상센터(Regional Trauma Center)로 이송합니다. 이송 중에는 생체징후를 지속적으로 모니터링하고, 의료지도(Medical Control)를 통해 추가 지시를 받습니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**
- 금기: 지혈되지 않은 상태에서 다량의 결정질 수액(Crystalloid)을 급속 주입하지 마세요. 출혈을 더 악화시킵니다.
- 주의: 골반 골절이 의심되면 환자의 골반을 직접 압박하거나 다리를 벌리지 마세요. 출혈을 증가시킵니다. 반드시 골반 고정대를 사용해야 합니다.
- 척추 손상 가능성을 배제할 수 없으므로 척추 고정(Spinal Immobilization)을 고려하되, 출혈 조절과 이송 시간을 지연시키지 않도록 주의합니다. 'Load and Go' 상황에서는 최소한의 척추 고정(백보드 사용) 후 즉시 이송합니다.

현장 처치 프로토콜
1. 현장 안전 및 접근
2. Primary Survey: ABCDE + 출혈 조절 (C → Control Hemorrhage)
3. 저혈량성 쇼크 확인: 수축기 혈압 < 90mmHg, 빈맥, 말초 맥박 약함
4. 처치: 지혈대/골반 고정대 적용 + 14-16G IV 확보 + 허용성 저혈압 수액 (250-500ml bolus)
5. 이송 결정: 외상 센터로 이송 (사전 연락)

선배 응급구조사의 한마디
"외상 현장에서 가장 많이 하는 실수가 '일단 수액부터 맞추자'예요. 하지만 출혈성 쇼크에서 가장 중요한 것은 '출혈을 멈추는 것'이 먼저라는 걸 절대 잊지 마세요. 환자가 피를 많이 흘리고 있는데 혈관에 물만 넣는다고 소용없어요. 구급차 안에서 출혈 부위에 지혈대를 채우고, 골반을 묶은 다음, 의사에게 무전으로 '출혈 조절 완료, 수액 제한적으로 주입 중, 10분 후 도착합니다'라고 보고하는 게 진짜 프로의 모습입니다!"

## 핵심 개념

- **저혈량성 쇼크(Hypovolemic Shock)** — 체내 혈액 또는 체액의 현저한 감소로 인해 심장으로의 정맥 환류가 감소하고 심박출량이 떨어져 조직 관류가 부족해지는 쇼크 상태
- **허용성 저혈압(Permissive Hypotension)** — 출혈이 조절되지 않은 외상성 쇼크 환자에서 과도한 수액 소생술을 피하기 위해 목표 수축기 혈압을 80-90mmHg 정도로 낮게 유지하는 전략
- **지혈대** — 사지의 심한 출혈을 조절하기 위해 출혈 부위 근위부에 적용하여 동맥 혈류를 차단하는 기구
- **골반 고정대(Pelvic Binder)** — 골반 골절 환자에서 골반강 내 용적을 줄여 출혈을 감소시키고 골반을 안정화시키기 위해 대전자 높이에 착용하는 장치
- **외상성 쇼크(Traumatic Shock)** — 외상에 의해 발생한 심각한 조직 손상과 출혈로 인한 저혈량성 쇼크를 포함한 복합적인 생리적 변화

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