# 외상성 쇼크 환자에서 응급구조사가 현장에서 시행할 수 있는 처치로 옳지 않은 것은?

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> language: ko  
> subject: 출혈과 외상성 쇼크

## 문제

외상성 쇼크 환자에서 응급구조사가 현장에서 시행할 수 있는 처치로 옳지 않은 것은?

## 보기

1. 출혈 부위에 직접 압박 지혈
2. 기도 확보 후 산소 공급
3. 저혈압이 확인되면 수액 주입을 위해 정맥로 확보
4. 골반 골절 의심 시 골반 거상기 적용
5. 지혈을 위해 출혈 부위에 지혈대 적용 후 30분마다 풀어줌 **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

지혈대는 적용 후 지속적으로 유지해야 하며, 30분마다 풀어주면 오히려 출혈을 악화시킬 수 있다. 지혈대는 병원 도착 전까지 풀지 않는 것이 원칙이다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 외상성 쇼크(Traumatic Shock) 환자에 대한 병원 전 단계 응급처치의 원칙, 특히 지혈대(Tourniquet) 사용법에 대한 이해를 묻고 있어요. 외상 환자의 사망 원인 중 가장 큰 비중을 차지하는 것이 출혈(hemorrhage)이며, 이를 통제하는 것이 쇼크 진행을 막는 최우선 과제입니다. 지혈대 적용 후에는 병원에 도착하거나 외과적 지혈이 가능할 때까지 절대 풀어서는 안 된다는 원칙을 반드시 기억해야 합니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
핵심! ⑤번 "지혈을 위해 출혈 부위에 지혈대 적용 후 30분마다 풀어줌"이 옳지 않습니다. 과거에는 지혈대를 주기적으로 풀어서 허혈(ischemia)을 방지해야 한다고 알려졌지만, 현재 TCCC(Tactical Combat Casualty Care) 및 대한응급구조사협회 가이드라인에서는 지혈대를 풀면 형성된 혈전이 파괴되어 오히려 대량 출혈(Massive Hemorrhage)을 재유발하고, 전신 색전증(embolism) 위험을 높인다고 규정합니다. 따라서 지혈대는 적용 후 **병원 도착 시까지 절대 풀지 않고 유지**하는 것이 원칙입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
①번 혼동 주의! "출혈 부위에 직접 압박 지혈"은 외상 출혈 조절의 가장 기본적이고 우선적인 처치입니다. 정맥로 확보나 기도 유지보다 먼저 시행되어야 합니다.
②번 "기도 확보 후 산소 공급"은 1차 평가(Primary Survey)의 A-B-C 순서에 따라 시행되는 필수 처치입니다. 쇼크 환자는 조직 저산소증이 있으므로 고농도 산소를 공급해야 합니다.
③번 "저혈압이 확인되면 수액 주입을 위해 정맥로 확보"는 수축기 혈압(SBP) 90mmHg 미만의 저혈압 시 허용성 저혈압(permissive hypotension) 개념을 적용하여 수액을 제한적으로 주입하기 위한 준비입니다. 정맥로(IV) 확보 자체는 옳은 처치입니다.
④번 "골반 골절 의심 시 골반 거상기 적용"은 불안정형 골반 골절(Pelvic Fracture)로 인한 후복막강 출혈을 감소시키기 위해 반드시 적용해야 할 처치입니다. 골반 거상기(Pelvic Binder)는 골반을 압박하여 출혈 부위를 감소시킵니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
- 핵심! 지혈대 적용 시간이 2시간을 초과할 경우 구획증후군(Compartment Syndrome), 신경손상, 급성 신부전(Acute Kidney Injury) 등의 합병증 위험이 증가합니다. 하지만 생명을 위협하는 동맥성 출혈(Arterial Bleeding) 앞에서는 지혈대가 최우선이며, 병원 도착까지 풀지 않습니다.
- 외상성 쇼크 처치의 4대 원칙을 기억하세요: 1) 출혈 조절(hemorrhage control) 2) 기도 및 호흡 유지(Airway & Breathing) 3) 허용성 저혈압 수액 소생술(permissive hypotension fluid resuscitation) 4) 신속 이송(Rapid Transport) (Load and Go)

개념 정리: 외상 환자 출혈 조절의 단계별 접근: 1차(직접압박) → 2차(지혈대 적용) → 3차(골반 거상기/출혈 조절 지혈제). 지혈대는 최후의 수단이지만, 생명을 위협하는 출혈에서는 최우선 수단입니다.

한눈에 비교!

| 구분 | 지혈대 적용 원칙 (현대) | 지혈대 적용 원칙 (과거 오류) |
| --- | --- | --- |
| 적용 시간 | 병원 도착까지 유지 | 30분~1시간마다 풀어줌 |
| 근거 | 혈전 유지 및 재출혈 방지 | 허혈 손상 방지 시도 |
| 결과 | 출혈 조절 성공률 ↑ | 재출혈 및 사망률 ↑ |

핵심 처치 포인트: 외상성 쇼크 환자에서 절대 해서는 안 될 것은 지혈대를 주기적으로 푸는 것과 과도한 수액 주입(aggressive fluid resuscitation)으로 혈압을 정상화시키는 것입니다. 허용성 저혈압 원칙을 기억하세요! (SBP 80-90mmHg 목표)

암기 팁: "지혈대는 '한 번 차면 끝까지!' - One Tourniquet, One Way, Until OR! 병원 수술실(OR)에 도착할 때까지 절대 풀지 않는다고 외우세요.

국시 빈출 포인트: 외상 처치 문제에서 지혈대 적용 시간, 지혈대 풀면 안 되는 이유, 그리고 지혈대 적용 대상(동맥성 출혈 vs 정맥성 출혈)이 자주 출제됩니다. 특히 "현장에서 30분마다 풀어준다"는 지문은 전형적인 함정 포인트입니다.

기출 변형 주의! "교통사로 하지 동맥 손상이 의심되는 환자에게 지혈대를 적용했다. 이송 중 환자의 하지가 창백해지고 감각이 둔해졌다. 응급구조사의 올바른 대처는?"과 같은 상황 문제로 출제될 수 있습니다. 정답은 지혈대를 유지하며 신속 이송입니다.

## 임상 시나리오

현장/응급실 실무 가이드
**현장 시나리오 (Prehospital Scenario)**
한밤중, 교통사고 현장에 도착했습니다. 30대 남성이 오토바이와 충돌 후 도로에 쓰러져 있습니다. 환자의 좌측 대퇴부에서 심한 동맥성 출혈이 분출되고 있으며, 환자는 창백하고 의식이 점점 저하되고 있습니다(GCS 14→12). 수축기 혈압은 80mmHg로 쇼크 상태입니다.

**현장 평가 및 처치 전략 (Assessment & Intervention)**
1. **안전 및 출혈 조절 (Safety & Hemorrhage Control)**: 1차 평가(Primary Survey)의 첫 단계는 출혈 조절입니다. 직접 압박 지혈(Direct Pressure)이 가장 먼저지만, 동맥성 분출성 출혈에는 효과가 제한적입니다. 즉시 지혈대(Tourniquet)를 출혈 부위 근위부(심장 쪽)에 적용하고, 피부에 직접 닿지 않도록 합니다.
2. **기도 및 호흡 (A & B)**: 기도를 확보하고(Chin Lift or Jaw Thrust), 15L/min 비재호흡마스크(Non-rebreather Mask)로 고농도 산소를 공급합니다.
3. **순환 (C)**: 수액 주입을 위해 정맥로(IV)를 확보하되, 허용성 저혈압(Permissive Hypotension) 원칙에 따라 SBP를 80~90mmHg로 유지하며 500ml 이하의 결정질 수액(Crystalloid)을 제한적으로 주입합니다.
4. **이송 결정 (Transport Decision)**: Load and Go 전략입니다. 현장 체류 시간을 최소화하고 최단 시간 내에 권역외상센터(Regional Trauma Center)로 이송합니다. 이송 중에도 지혈대를 풀지 않고, 생체징후를 지속적으로 모니터링합니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**
- 절대 지혈대를 풀지 마세요! 이송 중 환자의 하지가 창백해지거나 감각이 저하되어도 지혈대는 유지합니다.
- 핵심! 지혈대 적용 시간을 반드시 기록하고 인계 시 의료진에게 전달합니다.
- 의료지도(Medical Direction)가 가능한 상황이라면, 지혈대 적용 사실과 출혈 양상, 생체징후를 보고하고 추가 지침을 받을 수 있습니다.
- 외상성 쇼크 환자는 저체온증(Hypothermia)에 취약하므로, 담요를 덮어주거나 가온 장치를 활용하여 체온을 유지합니다.

현장 처치 프로토콜
**외상 출혈 조절 프로토콜 (Hemorrhage Control Protocol)**
1. 직접 압박 지혈 (1차)
2. 지혈 거즈(Hemostatic Gauze) 적용 (2차)
3. 지혈대 적용 (3차) - 동맥성 출혈 시 즉시 적용
4. 골반 골절 의심 시 골반 거상기 적용
5. 출혈 조절 후 기도 및 순환 관리

선배 응급구조사의 한마디
"국가고시에서는 '지혈대를 30분마다 풀어줘야 한다'는 과거의 잘못된 지식이 여전히 함정으로 나와요. 하지만 현장에서는 생명이 최우선입니다! 동맥성 출혈이 보이면 지혈대를 단단히 조이고, 절대 풀지 말고 신속히 외상센터로 달려가세요. 지혈대 시간을 기록하는 것, 잊지 마세요!"

## 핵심 개념

- **지혈대** — 생명을 위협하는 사지 동맥성 출혈 시 근위부에 적용하여 혈류를 차단하는 장치
- **허용성 저혈압** — 외상성 쇼크 시 혈압을 완전히 정상화하지 않고 장기 관류를 유지할 수 있는 최소 수준(80-90mmHg)으로 유지하는 전략
- **직접 압박 지혈** — 출혈 부위를 거즈나 손으로 직접 압박하여 지혈하는 가장 기본적인 방법
- **1차 평가** — 환자의 생명을 즉시 위협하는 상태를 찾아내는 ABCDE 순서의 초기 평가
- **Load and Go** — 현장 체류 시간을 최소화하고 신속히 병원으로 이송하는 전략, 주로 중증 외상 환자에게 적용

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