# 25세 남성이 칼에 찔려 복부에 자상이 있고, 장이 복강 밖으로 노출되어 있다. 출혈은 중등도이다. 다음 중 이 환자의 응급처치로 가장 적절한 것은?

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> language: ko  
> subject: 출혈과 외상성 쇼크

## 문제

25세 남성이 칼에 찔려 복부에 자상이 있고, 장이 복강 밖으로 노출되어 있다. 출혈은 중등도이다. 다음 중 이 환자의 응급처치로 가장 적절한 것은?

## 보기

1. 노출된 장 위에 지혈대를 적용한다
2. 노출된 장을 알코올로 소독한 후 건조 거즈로 덮는다
3. 노출된 장을 멸균 생리식염수에 적신 거즈로 덮고 비닐로 보호한다 **✔ 정답**
4. 노출된 장을 직접 압박하여 출혈을 조절한다
5. 노출된 장을 복강 내로 밀어 넣고 압박 붕대를 적용한다

**정답: 3**

## 해설

장 탈출 시 노출된 장을 복강 내로 밀어 넣지 않고, 멸균 생리식염수에 적신 거즈로 덮은 후 비닐 등으로 보호하여 건조와 오염을 방지한다. 직접 압박이나 지혈대는 장 손상을 유발한다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 개방성 복부 손상, 특히 장관 탈출(Intestinal Evisceration) 환자의 병원 전 응급처치 원칙을 묻는 전형적인 국시 문제입니다. 장이 복강 밖으로 노출된 상황에서 가장 중요한 목표는 **탈출된 장의 건조 방지**와 **추가 오염 및 손상 방지**입니다. 노출된 장을 복강 내로 밀어 넣거나 알코올 등 자극성 소독제를 사용하면 심각한 합병증을 유발할 수 있습니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
③번 핵심! 멸균 생리식염수에 적신 거즈로 노출된 장을 덮어 건조를 방지하고, 그 위에 비닐(플라스틱 랩 또는 드레싱용 비닐)을 덮어 수분 증발과 열 손실을 막는 것이 표준 처치입니다. 이는 장의 장막(Serosa)이 건조되면 손상과 유착이 발생할 수 있기 때문입니다. 이후 환자는 체온 유지와 함께 최단 시간 내 외과적 처치가 가능한 병원(권역외상센터 등)으로 이송해야 합니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
①번 혼동 주의! 지혈대(Tourniquet)는 심한 사지 출혈에 적용하는 방법입니다. 복부나 장에는 절대 적용하지 않으며, 장을 추가로 허혈 손상시킵니다.
②번 알코올은 장의 장막을 자극하여 심각한 손상과 염증을 유발합니다. 노출된 장 조직은 알코올, 요오드 등 자극성 소독제로 절대 소독하지 않습니다.
④번 혼동 주의! 노출된 장을 직접 압박하면 장이 파열되거나 내용물이 유출될 위험이 있습니다. 장 자체가 아니라 탈출 부위 주변의 복벽을 통해 출혈을 간접적으로 조절해야 합니다.
⑤번 노출된 장을 복강 내로 밀어 넣는 것은 절대 금기입니다. 탈출된 장은 이미 오염되었거나 꼬임(Strangulation)이 있을 수 있어, 이를 억지로 밀어 넣으면 복강 내 감염(Peritonitis)이나 장 폐쇄를 유발할 수 있습니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
- 장 탈출 처치 원칙: "덮고, 적시고, 보호하고, 이송하라(Cover, Moisten, Protect, Transport)"
- 금기 사항: 노출된 장을 밀어 넣지 말 것, 자극성 소독제 사용 금지, 직접 압박 금지, 식이 금식(NPO), 비위관(NG tube) 삽관 시 구토 및 흡인 위험 주의.
- 다른 개방성 손상: 개방성 두개골 골절에서 뇌 조직 탈출 시에도 유사하게 젖은 거즈로 덮고 압박하지 않습니다.

개념 정리:

| 단계 | 처치 내용 | 금기 |
| --- | --- | --- |
| 덮기(Cover) | 멸균 생리식염수에 적신 거즈로 노출 장기 덮기 | 알코올, 요오드 등 자극성 소독제 사용 |
| 보호(Protect) | 젖은 거즈 위에 비닐(플라스틱) 덮기 | 건조 거즈 직접 접촉(장 점착 및 파열 위험) |
| 고정(Immobilize) | 탈출 부위 주변에 부드러운 패딩 후 느슨하게 붕대 | 직접 압박, 지혈대 적용, 복강 내로 밀어 넣기 |
| 이송(Transport) | 체온 유지, 쇼크 위치, 신속 이송 | 음식/수분 섭취 금지, 불필요한 움직임 |

한눈에 비교!:

| 상황 | 처치 |
| --- | --- |
| 장 탈출(Intestinal Evisceration) | 젖은 거즈 → 비닐 보호 → 외과 병원 이송 |
| 안구 탈출(Eyeball Avulsion) | 젖은 거즈 → 안구 보호컵 → 양안 붕대 |
| 뇌 조직 탈출(Brain Evisceration) | 젖은 거즈 → 링 형태 패딩 → 느슨한 붕대 |

공통점: 노출된 조직을 절대 밀어 넣지 않고, 건조 방지를 위해 젖은 거즈로 덮고 추가 손상을 방지합니다.

핵심 처치 포인트: 최우선! 노출된 장을 만지거나 밀어 넣지 마세요. 오직 젖은 거즈로 덮고 비닐로 보호하는 것이 전부입니다. 환자의 체온 유지(Heat loss prevention)도 매우 중요합니다.

암기 팁: "장이 나왔을 때는? 절대 '넣지' 말고 '적셔서 덮고' '비닐로 싸서' '외과로 달려가라'"

국시 빈출 포인트: 개방성 복부 손상은 '금기 사항'을 묻는 문제로 자주 출제됩니다. 특히 "복강 내로 밀어 넣는다", "알코올로 소독한다", "지혈대를 적용한다"와 같은 잘못된 선택지를 구별할 수 있어야 합니다.

기출 변형 주의!: "교통사고로 복부 창상이 있고 장이 보입니다. 환자는 의식이 혼미하고 수축기 혈압이 70mmHg입니다. 응급구조사가 가장 먼저 해야 할 일은?" → 처치(장 덮기)와 동시에 쇼크 처치(정맥로 확보, 수액 투여, 쇼크 자세) 및 신속 이송 결정이 결합된 종합 문제로 출제됩니다.

## 임상 시나리오

현장/응급실 실무 가이드
**현장 시나리오 (Prehospital Scenario)**
야간에 길거리에서 칼에 찔린 20대 남성 환자입니다. 도착해 보니 환자는 복부 정중앙에 약 5cm 자상이 있고, 장의 일부가 복강 밖으로 약 10cm 정도 튀어나와 있습니다. 환자는 의식이 명료하지만 매우 불안해하며 통증을 호소하고 있습니다. 출혈은 심하지 않으나 복부 주변으로 혈액이 묻어 있습니다. 현장 응급구조사는 무엇을 해야 할까요?

**현장 평가 및 처치 전략 (Assessment & Intervention)**
1. **현장 안전**: 범죄 현장이므로 경찰의 현장 통제를 확인하고 접근합니다. 환자의 기도와 호흡을 먼저 확인합니다(흉부 손상 동반 여우?).
2. **탈출 장기 처치**: 멸균 장갑 착용 후, 멸균 생리식염수에 적신 거즈로 장을 부드럽게 덮습니다. 그 위에 비닐(플라스틱 랩)을 덮어 수분 증발을 막습니다. 절대! 장을 만지거나 밀어 넣지 않습니다.
3. **쇼크 대비**: 환자를 바로 눕히고, 다리를 올려 쇼크 자세(Shock position)를 취합니다. 정맥로를 확보하고(의료지도 하에) lactated Ringer's solution을 투여합니다.
4. **이송**: 외상 센터나 외과 수술이 가능한 응급실로 최단 시간 이송을 준비합니다. 이송 중에도 장이 건조되지 않도록 지속적으로 확인하고, 구토 시 흡인을 방지하기 위해 환자를 옆으로 눕힐 준비를 합니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**
- 금기: 절대 장을 복강 내로 밀어 넣지 마세요.
- 주의: 비위관(NG tube) 삽입 시 구토 유발 가능성이 높으므로 신중히 판단해야 합니다(의료지도 필수).
- 응급의료관련법령: 핵심! 장 탈출 처치는 응급구조사 업무범위 내 기본 응급처치에 해당합니다. 그러나 정맥로 확보 및 수액 투여는 직접 의료지도를 받아 시행해야 하며, 의료지도 의사가 없거나 통신이 두절된 경우에는 「응급의료에 관한 법률 시행령」 제24조의2에 따라 응급구조사가 판단하여 시행할 수 있으나, 이후 반드시 의료지도 의사에게 보고해야 합니다.

현장 처치 프로토콜: PTLS 외상 프로토콜 적용. 1차 평가(Primary Survey)에서 생명을 위협하는 출혈이나 기도 문제가 없는지 확인 후, 2차 평가(Secondary Survey)에서 복부 손상을 구체적으로 평가합니다. "탈출 장기 덮기 → 쇼크 처치 → 신속 이송"이 핵심 순서입니다.

선배 응급구조사의 한마디: "장이 나와 있는 환자를 보면 당황하지 말고, '덮고, 적시고, 보호하고' 이 순서만 기억하세요! 현장에서 가장 위험한 것은 장을 만지작거리거나 밀어 넣는 행동입니다. 우리는 환자를 안정시키고 최대한 빨리 외과 의사에게 넘겨주는 것이 역할이에요. 구급차 안에서 '이 장이 마르지 않게 계속 적셔줘야 한다'는 것을 잊지 마세요!"

## 핵심 개념

- **장관 탈출** — 복강 내 장이 외상으로 인해 복벽 밖으로 노출된 상태. 즉각적인 외과적 처치가 필요하며, 건조 및 오염 방지가 필수적입니다.
- **개방성 복부 손상** — 복벽이 관통되어 복강 내 장기가 외부 환경에 노출된 손상. 높은 감염 위험과 장기 손상을 동반합니다.
- **장막** — 장의 가장 바깥쪽을 덮고 있는 얇은 막. 건조되면 염증과 유착이 발생하여 심각한 합병증을 유발합니다.
- **직접 의료지도** — 응급구조사가 의료행위를 시행하기 전에 의사와의 통신을 통해 구체적인 지시를 받는 것. 장 탈출 처치 중 정맥로 확보 및 수액 투여 시 필요합니다.
- **권역외상센터** — 중증 외상 환자에게 24시간 전문 외상팀이 즉시 수술 및 치료를 제공할 수 있는 의료기관. 장 탈출 환자의 최종 이송 목적지입니다.

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