# 50세 남성이 공사장에서 추락하여 골반부에 심한 통증을 호소한다. 골반을 압박하면 통증이 심해지고, 요도구에 혈액이 묻어 있다. 활력징후는 혈압 70/40mmHg, 맥박 140회/분이다. 다음 중 이 환자의 골반 출혈 조절을 위해 응급구조사가 시행할 수 있는 처치로 가장 적절한 것은?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=361523  
> language: ko  
> subject: 출혈과 외상성 쇼크

## 문제

50세 남성이 공사장에서 추락하여 골반부에 심한 통증을 호소한다. 골반을 압박하면 통증이 심해지고, 요도구에 혈액이 묻어 있다. 활력징후는 혈압 70/40mmHg, 맥박 140회/분이다. 다음 중 이 환자의 골반 출혈 조절을 위해 응급구조사가 시행할 수 있는 처치로 가장 적절한 것은?

## 보기

1. 양측 대퇴부에 지혈대를 적용한다
2. 골반 둘레를 시트나 골반바인더로 압박한다 **✔ 정답**
3. 골반 부위에 냉찜질을 적용한다
4. 골반을 외회전시켜 골반강 내 압력을 낮춘다
5. 하지 거상을 시행하여 정맥 환류를 증가시킨다

**정답: 2**

## 해설

불안정 골반 골절은 골반강 내 출혈을 유발하므로, 골반바인더나 시트로 골반을 압박하여 골반강 내 용적을 줄이고 출혈을 조절한다. 하지 거상이나 지혈대는 효과적이지 않다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 외상성 골반 골절(Traumatic Pelvic Fracture) 환자의 응급처치와 관련된 핵심 개념을 묻고 있습니다. 특히 핵심! 환자가 보이는 혈압 70/40mmHg, 맥박 140회/분의 생체징후는 저혈량성 쇼크(Hypovolemic Shock)를 시사하며, 이는 골반 출혈이 주요 원인입니다. 골반 골절은 후복막강(Retroperitoneal space) 내에 많은 양의 혈액이 축적될 수 있어 치명적일 수 있습니다.

1. **핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 불안정 골반 골절(Unstable Pelvic Fracture)은 골반강(Pelvic Volume)이 증가하면서 내부 장기 및 혈관 손상으로 인한 대량 출혈을 유발합니다. 치료의 핵심 원칙은 골반강 내 용적(Pelvic Volume)을 줄여 출혈을 감소시키는 것입니다. 골반을 외부에서 압박하면 골반강의 부피가 감소하고, 파열된 혈관이 압박되어 지혈(Tamponade) 효과를 얻을 수 있습니다. 1급 응급구조사는 직접 의료지도 없이 이 처치를 시행할 수 있는 권한이 있습니다.

2. **정답 근거 (Answer Rationale)**: 골반바인더(Pelvic Binder)나 시트(Sheet)로 골반을 압박하는 것은 골반 둘레를 감싸서 내부 용적을 줄이고, 골반 내 출혈을 효과적으로 조절하는 가장 기본적이고 즉각적인 처치입니다. 이는 불안정 골반 골절 환자의 생존율 향상을 위해 반드시 시행되어야 합니다.

3. **오답 분석 (Distractor Analysis)**:
- 혼동 주의! ①번: 양측 대퇴부 지혈대(Tourniquet)는 사지 출혈에만 사용되며, 골반과 같은 체간부(Trunk) 출혈에는 효과가 없습니다. 오히려 하지로 가는 혈류를 완전히 차단하여 쇼크를 악화시킬 수 있습니다.
- ③번: 냉찜질(Cold Pack)은 국소적인 염증과 통증 완화에 도움이 될 수 있지만, 대량 출혈을 조절하는 근본적인 해결책이 아닙니다. 응급 상황에서 우선순위가 낮습니다.
- ④번: 혼동 주의! 골반 외회전(External Rotation)은 골반강 내 용적을 오히려 증가시켜 출혈을 악화시키고, 불안정한 골반을 더 손상시킬 수 있습니다. 골반은 중립 자세(Neutral Position)를 유지하거나 내회전(Internal Rotation)시켜 압박하는 것이 원칙입니다.
- ⑤번: 하지 거상(Leg Elevation)은 일시적으로 정맥 환류를 증가시켜 혈압을 올릴 수 있으나, 근본적인 출혈 조절이 아닙니다. 골반 출혈이 있는 경우 하지를 거상하면 골반 부위에 가해지는 힘이 바뀌어 추가 손상을 줄 위험이 있습니다. 현재는 쇼크 자세(Trendelenburg Position)는 권장되지 않습니다.

4. **연관 개념 정리 (Related Concepts)**: 골반 골절 환자에서 요도구 혈흔(Blood at urethral meatus)은 혼동 주의! 요도 손상(Urethral Injury)의 강력한 징후입니다. 따라서 요도 카테터 삽입(Urethral Catheterization)은 절대 금기입니다. 이러한 환자는 반드시 권역외상센터로 이송해야 합니다.

개념 정리: 불안정 골반 골절 환자 평가 및 처치 알고리즘:

| 단계 | 핵심 행동 |
| --- | --- |
| 1. 현장 안전 및 1차 평가 | 기도(A), 호흡(B), 순환(C) 평가 및 출혈 확인 |
| 2. 골반 안정화 | 골반바인더/시트 적용 - 대전자(Greater trochanter) 높이에서 골반 둘레를 감싸 압박 |
| 3. 쇼크 치료 | 대량 수액 소생술(Massive Transfusion Protocol) 준비, 가능한 한 출혈 부위의 외과적 지혈을 위한 이송 |
| 4. 이송 | 권역외상센터(Regional Trauma Center) 또는 응급의료센터(ER)로 신속 이송 (Load and Go) |

한눈에 비교!: 골반 골절 vs 고관절 탈구:

| 항목 | 골반 골절 (Pelvic Fracture) | 고관절 탈구 (Hip Dislocation) |
| --- | --- | --- |
| 통증 부위 | 골반 전체 압통 | 고관절부, 하지 변형 동반 |
| 하지 변형 | 하지 길이 차이, 외회전 가능 | 전방 탈구 시 외회전, 후방 탈구 시 내회전 및 단축 |
| 주요 위험 | 저혈량성 쇼크, 요도/방광 손상 | 대퇴골두 무혈성 괴사, 좌골 신경 손상 |
| 응급처치 | 골반 압박 고정 (시트/바인더) | 정복 시도 금지, 부목 고정 후 이송 |

핵심 처치 포인트: 불안정 골반 골절에서 절대 금기 사항: 1) 요도 삽입 금지 (요도 손상 의심 시), 2) 하지 거상 금지 (골반 내 압력 변화로 출혈 악화), 3) 골반 외회전 금지 (내부 용적 증가). 핵심! 즉각적인 골반 압박이 최우선입니다.

암기 팁: 골반 골절 출혈 조절의 핵심은 **"용적을 줄여라 (Reduce Volume)"** 입니다. 시트로 골반을 감싸는 행위는 마치 풍선을 누르는 것과 같습니다. 풍선을 누르면 내부 압력이 올라가고 출혈이 멈춥니다. 반대로 외회전은 풍선을 잡아당겨 용적을 키우는 행위입니다.

국시 빈출 포인트: 불안정 골반 골절 환자에서 저혈량성 쇼크 소견(수축기압 90mmHg 이하, 맥박 100회 이상)이 보이면, 골반바인더 적용과 함께 대량 수혈(Massive Transfusion)을 고려한 이송이 답입니다. 또한 요도구 혈흔과 같은 연부조직 손상 징후를 반드시 확인하도록 출제됩니다.

기출 변형 주의!: "환자가 교통사고로 골반부 통증을 호소하며, 혈뇨(Hematuria)가 보인다. 이 때 응급구조사가 절대 해서는 안 될 처치는?" 과 같은 변형 문제가 출제될 수 있습니다. 정답은 요도 카테터 삽입입니다.

## 임상 시나리오

현장/응급실 실무 가이드

**현장 시나리오 (Prehospital Scenario)**: 여러분이 119구급대에서 근무 중, "공사장 추락사고" 출동을 받았습니다. 현장에 도착하니 50대 남성 건설 노동자가 5m 높이에서 떨어져 바닥에 누워 있습니다. 환자는 의식이 있으나 "엉덩이가 너무 아프다"고 호소합니다. 핵심! 환자의 바지를 내려보니 요도구에 선홍색 혈액이 묻어 있고, 골반 부위를 살짝 눌렀을 때 통증이 극심합니다. 생체징후는 혈압 70/40mmHg, 맥박 140회/분, 호흡 28회/분, SpO2 94%입니다.

**현장 평가 및 처치 전략 (Assessment & Intervention)**:
1. **안전 및 1차 평가 (Primary Survey: ABCDE)**: A(기도 개방), B(호흡 확인) 후 C(순환) 평가에서 출혈성 쇼크가 의심됩니다. 핵심! 즉시 대퇴부에 있는 큰 동맥을 압박하는 대신, 골반 출혈 조절을 위해 골반바인더(Pelvic Binder)를 적용합니다. 구급차에 바인더가 없다면, 접은 시트(Sheet)나 담요를 골반 둘레에 감싸고 무릎 높이에서 매듭을 단단히 묶어 압박합니다.
2. **쇼크 처치**: 산소 공급(Oxygen Therapy)을 시작하고, 16G 또는 18G 카테터로 양측 정맥로(IV)를 확보합니다. 수액은 등장성 정질액(Isotonic Crystalloid, 예: 하트만 용액)을 가온하여 소량(예: 500ml) 점적하며, 혼동 주의! 과도한 수액 투여(Permissive Hypotension)는 혈전 형성을 방해하므로 주의합니다.
3. **이송 결정 (Load and Go)**: 이 환자는 권역외상센터(Regional Trauma Center)로의 신속 이송이 필요합니다. 이송 중에도 골반 압박 상태를 유지하고, 쇼크 악화에 대비합니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**:
- 절대 금기: 요도 카테터 삽입 (요도 손상 의심)
- 절대 금기: 하지 거상 (출혈 악화 위험)
- 절대 금기: 골반을 외회전하거나 움직여서 정렬 시도 (추가 손상 위험)
- 환자가 불안정하거나 의료지도가 필요한 약물 투여(예: 트라넥삼산(Tranexamic acid))는 반드시 직접 의료지도(Direct Medical Control)를 받아야 합니다.

현장 처치 프로토콜: 외상 환자 쇼크 프로토콜: 1) 출혈 조절 (골반 압박) 2) 산소 공급 3) 정맥로 확보 4) 가온 수액 소량 점적 5) 신속 이송 (Load and Go) 6) 권역외상센터 사전 연락 (Trauma Team Activation)

선배 응급구조사의 한마디: "골반 골절 환자, 특히 요도구에 피가 묻어 있으면 '골반바인더!'를 외치면서 달려가야 해요! 저혈압이 있다면 이미 골반강에 피가 1~2리터는 고여 있을 수 있습니다. 가장 중요한 건 구급차 안에서 이론으로만 배운 '골반 압박'을 자신 있게 시행하는 거예요. 환자의 생존율이 확 올라갑니다!"

## 핵심 개념

- **저혈량성 쇼크** — 혈액 또는 체액 손실로 인해 심박출량이 감소하여 조직 관류가 부족해지는 상태.
- **골반바인더** — 불안정 골반 골절 시 골반강 내 용적을 줄여 출혈을 조절하기 위해 골반 둘레를 압박하는 장치.
- **요도 손상** — 골반 골절 시 자주 동반되며 요도구 혈흔이 특징적 징후로, 요도 카테터 삽입이 금기인 상태.
- **권역외상센터** — 중증 외상 환자에게 24시간 전문 외상팀이 즉시 대응할 수 있는 지역 내 최종 이송 병원.
- **직접 의료지도** — 응급구조사가 특정 약물 투여 등 제한된 의료 행위를 시행하기 위해 의사에게 실시간으로 승인을 받는 과정.

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