# 28세 여성이 교통사고 후 복부 둔상으로 내원하였다. 활력징후는 혈압 90/60mmHg, 맥박 120회/분, 호흡 24회/분이다. 복부가 팽창되어 있고, 장음이 감소되었다. 다음 중 이 환자의 출혈 원인으로 가장 가능성이 높은 장기는?

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> language: ko  
> subject: 출혈과 외상성 쇼크

## 문제

28세 여성이 교통사고 후 복부 둔상으로 내원하였다. 활력징후는 혈압 90/60mmHg, 맥박 120회/분, 호흡 24회/분이다. 복부가 팽창되어 있고, 장음이 감소되었다. 다음 중 이 환자의 출혈 원인으로 가장 가능성이 높은 장기는?

## 보기

1. 대장
2. 비장 **✔ 정답**
3. 신장
4. 췌장
5. 간

**정답: 2**

## 해설

복부 둔상에서 비장은 가장 흔하게 손상되는 장기로, 파열 시 복강 내 다량 출혈을 일으켜 저혈량성 쇼크를 유발한다. 간도 가능하나 비장이 더 흔하다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 복부 둔상(Blunt Abdominal Trauma) 후 발생한 저혈량성 쇼크(Hypovolemic Shock)의 원인 장기를 묻는 전형적인 문항입니다. 핵심! 복부 둔상에서 단일 장기 손상으로 인한 출혈성 쇼크의 가장 흔한 원인은 비장(Spleen)입니다. 환자의 혈압 90/60mmHg (수축기 저혈압), 빈맥 120회/분, 복부 팽창 및 장음 감소 소견은 복강 내 활동성 출혈로 인한 저혈량성 쇼크 상태를 강력히 시사합니다. 비장은 실질 장기로 혈액 공급이 풍부하여 둔상에 취약하며, 피막(Capsule)이 파열되면 지혈이 어렵고 단시간에 다량 출혈을 일으킵니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
정답은 **② 비장**입니다. 핵심! 비장 파열(Splenic Rupture)은 복부 둔상에서 가장 흔하게 발생하는 장기 손상으로, 전체 복부 손상의 약 40-50%를 차지합니다. 특히 좌측 하부 늑골 골절(Lower Rib Fracture)이 동반된 경우 비장 손상을 더욱 의심해야 합니다. 환자가 보이는 저혈압과 빈맥은 비장에서 출혈이 진행 중임을 의미하며, 즉각적인 정맥로 확보(IV Access)와 수액 소생술(Fluid Resuscitation), 그리고 외과적 지혈(비장절제술 또는 비장보존술)이 필요할 수 있습니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
① 혼동 주의! 대장(Colon)은 중공 장기로 둔상보다 자상(Stab Wound)이나 관통상(Penetrating Injury)에서 더 흔히 손상되며, 출혈보다는 장 내용물 누출로 인한 복막염(Peritonitis)이 주 증상입니다. 초기 쇼크의 원인으로는 부적합합니다.
③ 신장(Kidney) 손상은 요로계 손상 중 흔하지만, 비장이나 간에 비해 후복막(Retroperitoneum)에 위치하여 대량 출혈이 복강 내로 직접 고이기 어렵고, 혈뇨(Hematuria)가 동반되는 경우가 많습니다. 복부 팽창보다는 옆구리 통증이나 혈종이 주 소견입니다.
④ 췌장(Pancreas) 손상은 둔상에서 드물고, 주로 교통사고 시 핸들 손상(Steering Wheel Injury)에서 발생하지만 출혈량이 적고 초기 쇼크보다는 수일 후 합병증(가성낭종, 췌장염)으로 나타납니다.
⑤ 간(Liver)도 실질 장기로 손상 시 출혈이 심할 수 있지만, 혼동 주의! 단일 장기 손상으로 인한 쇼크의 가장 흔한 원인은 비장입니다. 간은 우상복부에 위치하며, 둔상보다는 관통상에서 더 흔히 심각한 손상을 입습니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
- 복부 외상 평가: 1차 평가(Primary Survey)에서 Fast 초음파(FAST Exam)를 통해 복강 내 자유액(Free Fluid, 즉 혈액) 유무를 신속히 확인합니다. 양성 시 응급 개복술(Emergency Laparotomy)을 고려합니다.
- 출혈성 쇼크 등급: Class I (혈액량 40%, 무맥박)까지 분류하며, 본 환자는 Class II~III에 해당합니다.
- 손상 기전: 비장은 좌측 상복부(LUQ)에 위치하여, 운전대나 자전거 핸들에 직접 충격을 받으면 파열되기 쉽습니다. 좌측 견부 통증(Kehr's Sign)이 동반될 수 있습니다.

개념 정리
- **복부 둔상 출혈성 쇼크 우선 의심 장기 순서**: 비장(Spleen) > 간(Liver) > 장간막(Mesentery) 혈관 > 신장(Kidney)
- **감별 포인트**: 비장 손상은 좌측 상복부 압통 & 좌측 견부 통증(Kehr Sign), 간 손상은 우측 상복부 압통 & 우측 견부 통증, 신장 손상은 혈뇨 & 옆구리 통증, 대장 손상은 복막염 징후(Re-bound Tenderness)가 늦게 나타남.

한눈에 비교!

| 장기 | 둔상 시 출혈 쇼크 빈도 | 주요 위치 | 특이 증상 |
| --- | --- | --- | --- |
| 비장 | 가장 높음 (1순위) | 좌측 상복부 (LUQ) | 좌측 견부 통증 (Kehr Sign) |
| 간 | 두 번째로 높음 | 우측 상복부 (RUQ) | 우측 견부 통증, 담즙 복막염 |
| 신장 | 드묾 (후복막 출혈) | 후복막 (양측 옆구리) | 혈뇨, 옆구리 혈종 |
| 췌장 | 매우 드묾 | 상복부 중앙 (후복막) | 수일 후 췌장염, 가성낭종 |
| 대장 | 낮음 (중공 장기) | 전복부 (위장관) | 복막염, 장기 천공 |

핵심 처치 포인트
- 핵심! 복부 둔상 환자가 쇼크 소견을 보이면, 현장에서 즉시 2개의 굵은 정맥로(IV, 16G 이상)를 확보하고, 따뜻한 결정질 수액(Crystalloid, 예: Lactated Ringer)을 1~2L bolus로 주입하며 병원 이송을 준비합니다. 외과적 지혈이 불가능한 병원 전 단계에서는 가능한 신속히 권역외상센터(Regional Trauma Center)로 이송하는 것이 최우선입니다.
- 금기: 비장이나 간 손상이 의심될 때, 복부를 직접 압박하거나 탐침으로 깊게 촉진하지 않습니다. 파열된 장기의 추가 출혈을 유발할 수 있습니다.

암기 팁
- “**비상(비장)시 쇼크**” 라고 외우세요. 복부 둔상에서 쇼크가 오면 “비장”을 가장 먼저 떠올리는 겁니다.
- “**Kehr Sign = K(키) + 어깨**” 키(Kehr)가 어깨에 닿듯이, 비장 출혈이 횡격막을 자극해 어깨 통증을 유발한다고 연상하세요.

국시 빈출 포인트
- 복부 외상에서 단일 장기 손상 빈도 순서: 비장 > 간 > 장 > 신장 순으로 자주 출제됩니다.
- “가장 흔한”이라는 수식어가 붙으면 항상 비장(Spleen)을 먼저 고려하세요.

기출 변형 주의!
- 단순히 “가장 흔한 장기”를 묻는 대신, “좌측 늑골 골절이 동반된 복부 둔상 환자에서 의심되는 장기는?” 과 같은 임상 상황으로 변형될 수 있습니다. 항상 해부학적 위치(좌상복부=비장)와 손상 기전을 연결지어 생각하세요.

## 임상 시나리오

현장/응급실 실무 가이드
**현장 시나리오 (Prehospital Scenario)**
“28세 여성 운전자가 교차로에서 측면 충돌 사고를 당했습니다. 현장에 도착하니 환자는 의식은 명료하나 창백하고 식은땀을 흘리고 있습니다. 좌측 흉부 하부에 멍이 있고, 복부가 약간 팽창되어 있으며, 복부 촉진 시 좌상복부에 압통을 호소합니다. 혈압은 88/58mmHg, 맥박은 125회/분으로 쇼크 상태입니다. 환자는 ‘왼쪽 어깨가 아프다’고 말합니다.”

**현장 평가 및 처치 전략 (Assessment & Intervention)**
1. **현장 안전 및 1차 평가(Primary Survey)**: 현장 안전 확인 후 A(기도 개방성 확인), B(호흡 평가: 좌측 호흡음 감소 여부 확인, 기흉 배제), C(순환 평가: 맥박은 빠르고 약함, 피부는 차갑고 축축함), D(신경학적 평가: GCS 15점), E(노출/환경: 옷을 벗겨 복부와 흉부 손상 부위 확인). 핵심! 이 환자는 출혈성 쇼크(Hemorrhagic Shock)가 의심되므로, C(순환) 단계에서 즉시 2개의 굵은 정맥로(IV)를 확보하고 수액을 빠르게 주입합니다.
2. **이송 결정**: 핵심! Load and Go (빠른 이송) 원칙을 적용합니다. 현장에서 시간을 지체하지 말고, 권역외상센터(Regional Trauma Center)로 이송하면서 구급차 내에서 수액 소생술과 생체징후 모니터링을 지속합니다. 좌측 견부 통증(Kehr Sign)은 비장 손상을 더욱 의심하게 하는 단서입니다.
3. **구급차 내 처치**: 산소 투여(마스크 10~15L/min), 지속적인 활력징후 및 심전도 모니터링, 수액 가온 장치 사용, 이송 중 복부는 추가 압박을 피하고 안정된 자세 유지.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**
- 주의! 1급 응급구조사는 현장에서 수액을 투여할 수 있지만, 출혈이 조절되지 않은 상태에서 과도한 수액 주입(Permissive Hypotension 개념 주의, 전통적으로는 수축기 혈압 90mmHg 유지 목표)은 혈전을 녹이거나 출혈을 악화시킬 수 있습니다. 최근 가이드라인은 허용적 저혈압(Permissive Hypotension)을 지향하여, 의식이 있는 환자의 경우 수축기 혈압을 80~90mmHg 정도로 유지하며 과도한 수액을 피하는 것이 권장됩니다.
- 비장 파열이 의심되는 환자에서 혼동 주의! 복부 장기 손상이 확인되기 전에 진통제를 함부로 투여하지 않습니다. 진통제는 혈압을 더 떨어뜨리거나 복막염 징후를 가릴 수 있습니다.
- 직접 의료지도: 상황이 악화되거나 수액에 반응이 없으면 의료지도 의사에게 보고하여 추가 처치(예: 승압제 투여) 지시를 받아야 합니다.

현장 처치 프로토콜
- **복부 둔상 + 쇼크 의심 프로토콜**:

1. 현장 안전 및 척추 고정 (경추 보호대 착용)

2. 1차 평가 (ABCDE) → C 단계에서 즉시 정맥로 2개 확보 (16G 이상)

3. 수액 투여 (Lactated Ringer 또는 Normal Saline, 1L bolus, 필요 시 반복)

4. 산소 투여 (비호흡마스크 15L/min)

5. 신속 이송 (권역외상센터 또는 Level 1 응급의료센터)

6. 지속적 활력징후 모니터링 및 이송 중 재평가

선배 응급구조사의 한마디
“야, 이 문제는 국시 단골이야. 근데 단순히 ‘비장이 가장 흔하다’고 외우는 것보다 중요한 건, ‘왜 비장인지’를 이해하는 거야. 비장은 피가 엄청 많이 모여 있는 스펀지 같은 장기라서, 차에 부딪히면 그냥 터져버려. 게다가 위치도 좌상복부라서 운전대랑 딱 맞아떨어져. 실제 구급차에서 이런 환자를 만나면, 쇼크 반응 보이자마자 ‘아, 비장 터졌구나’ 하고 바로 권역외상센터로 무전 넣어야 해. 현장에서 2분 이상 지체하면 환자는 죽을 수도 있어. 항상 Load and Go를 명심해!”

## 핵심 개념

- **비장 파열 (Splenic Rupture)** — 복부 둔상에서 가장 흔한 장기 손상으로, 좌상복부 충격 시 피막이 파열되어 다량 출혈로 저혈량성 쇼크를 유발합니다.
- **저혈량성 쇼크 (Hypovolemic Shock)** — 체내 혈액량 감소로 인한 순환 부전 상태로, 혈압 저하, 빈맥, 피부 창백, 소변량 감소 등이 특징입니다.
- **Kehr 증후 (Kehr Sign)** — 비장 파열 시 혈액이 횡격막을 자극하여 나타나는 좌측 견부 통증으로, 비장 손상을 시사하는 중요한 이학적 소견입니다.
- **복부 FAST 초음파 (FAST Exam)** — Focused Assessment with Sonography in Trauma의 약자로, 복강 내 자유액(혈액) 유무를 신속히 확인하는 응급 초음파 검사입니다.
- **권역외상센터 (Regional Trauma Center)** — 중증 외상 환자에게 24시간 전문 외상팀이 즉시 수술 및 집중 치료를 제공하는 권역 단위 의료기관으로, 신속 이송이 생존율을 높입니다.

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