# 20세 남성이 교통사고 후 하지 골절과 함께 출혈이 지속된다. 응급구조사가 현장에서 정맥로를 확보하고 수액을 주입하기로 결정했다. 가장 먼저 선택해야 할 수액은?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=361513  
> language: ko  
> subject: 출혈과 외상성 쇼크

## 문제

20세 남성이 교통사고 후 하지 골절과 함께 출혈이 지속된다. 응급구조사가 현장에서 정맥로를 확보하고 수액을 주입하기로 결정했다. 가장 먼저 선택해야 할 수액은?

## 보기

1. 0.9% 생리식염수 **✔ 정답**
2. 5% 알부민 용액
3. 5% 포도당 용액
4. 수산화 전분 용액
5. 3% 하이퍼토닉 식염수

**정답: 1**

## 해설

외상성 출혈로 인한 저혈량성 쇼크에서 초기 수액 소생술은 등장성 결정질 수액인 0.9% 생리식염수 또는 링거액이 표준이다. 하이퍼토닉 식염수나 알부민은 특수 상황에서 사용된다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 저혈량성 쇼크(Hypovolemic Shock) 환자의 초기 수액 소생술(Initial Fluid Resuscitation)에서 가장 먼저 선택해야 할 수액의 종류를 묻고 있어요. 외상으로 인한 출혈성 쇼크(Hemorrhagic Shock)에서는 혈관 내 용적을 신속히 보충하는 것이 최우선이며, 이때 사용되는 1차 수액은 세포외액과 가장 유사한 조성을 가진 등장성 결정질 등장액(Isotonic Crystalloid)입니다. 따라서 0.9% 생리식염수(Normal Saline) 또는 유산성 링거액(Lactated Ringer's)이 가장 먼저 선택됩니다. 교질 용액(Colloid)이나 고장성 식염수(Hypertonic Saline)는 특수 상황에서 제한적으로 사용되며, 포도당 용액은 뇌부종이나 저혈당이 아닌 이상 외상 초기에는 절대 사용하지 않습니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
핵심! 저혈량성 쇼크 초기에는 혈관 내로 신속하게 이동하여 혈장 용적을 증가시킬 수 있는 등장성 결정질 등장액(Isotonic Crystalloid)인 0.9% 생리식염수를 먼저 1~2L를 빠르게 주입하며 환자의 반응을 평가하는 것이 표준 지침입니다. 결정질 용액은 교질 용액에 비해 가격이 저렴하고, 알레르기 반응 위험이 적으며, 응급 상황에서 바로 사용 가능하다는 장점이 있습니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
① 정답 0.9% 생리식염수는 표준 1차 수액입니다.
② 혼동 주의! 5% 알부민 용액(Albumin)은 교질 용액(Colloid)으로, 비용이 비싸고 출혈성 쇼크에서 결정질 용액보다 생존율을 높인다는 명확한 근거가 부족하여 일상적인 초기 소생술에 권장되지 않습니다. 중증 화상이나 특정 상황에서 제한적으로 사용합니다.
③ 5% 포도당 용액(D5W)은 세포 내로 신속히 분포되어 혈관 내 용적 유지 효과가 거의 없고, 오히려 고혈당(Hyperglycemia)을 유발하여 신경학적 예후를 악화시킬 수 있으므로 외상 환자 초기 소생술에 절대 금기입니다.
④ 수산화 전분 용액(HES, Hydroxyethyl Starch)은 합성 교질 용액입니다. 출혈성 쇼크에서 사용 시 급성 신손상(Acute Kidney Injury) 및 출혈 경향 증가 위험이 있어 현재는 사용이 제한적이며 권장되지 않습니다.
⑤ 혼동 주의! 3% 하이퍼토닉 식염수(Hypertonic Saline)는 높은 삼투압을 이용해 적은 용량으로 혈장 용적을 빠르게 팽창시키지만, 중증 두부 손상(TBI)이 동반된 저혈량성 쇼크 등 제한된 적응증에서 고려되며 일상적인 초기 수액으로 사용하지 않습니다. 또한 고나트륨혈증(Hypernatremia) 위험이 있습니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
핵심! 출혈성 쇼크 환자에서 수액 소생술은 '출혈 통제(Hemorrhage Control)'가 선행되어야 합니다. 지혈되지 않은 출혈에 과도한 수액을 주입하면 혈압 상승으로 응고된 혈전이 떨어져 나가 출혈이 악화되는 허용적 저혈압(Permissive Hypotension) 전략이 중요합니다. 수축기 혈압(SBP)을 80~90 mmHg로 유지하며 출혈이 통제될 때까지 결정질 수액을 조심스럽게 주입합니다.

개념 정리: 외상 환자 저혈량성 쇼크 수액 소생술

| 수액 종류 | 구분 | 초기 소생술 적용 |
| --- | --- | --- |
| 0.9% 생리식염수 / 링거액 | 등장성 결정질 | 1차 선택 (Initial Resuscitation) |
| 5% 알부민 | 천연 교질 | 제한적 사용 (대량 화상 등) |
| 수산화 전분(HES) | 합성 교질 | 권장되지 않음 (신손상 위험) |
| 3% 하이퍼토닉 식염수 | 고장성 결정질 | 제한적 사용 (중증 TBI 동반 시 고려) |
| 5% 포도당(D5W) | 저장성 결정질 | 절대 금기 (혈관 내 용적 유지 불가) |

한눈에 비교! : 결정질 vs 교질 용액

| 구분 | 결정질 용액 (Crystalloid) | 교질 용액 (Colloid) |
| --- | --- | --- |
| 성분 | 전해질 및 작은 분자 (예: 포도당) | 큰 분자 (예: 알부민, 전분) |
| 혈관 내 체류 시간 | 짧음 (약 30분 후 1/3만 잔류) | 길음 (혈관 내 삼투압 유지) |
| 초기 소생술 | 표준 1차 선택 | 2차 선택 또는 특수 상황 |
| 부작용 | 말초 부종, 폐부종 가능 | 알레르기, 신손상, 출혈 경향 |

핵심 처치 포인트
외상 출혈 환자에서 수액 소생술의 최우선 목표는 '혈관 내 용적 유지'입니다. 반드시 등장성 결정질 등장액부터 시작하세요. 교질 용액이나 고장성 식염수는 1차 선택이 아닙니다. 혼동 주의! 포도당 용액은 절대 사용하지 마세요!

암기 팁
'출혈 환자 수액은 결정(結晶)적으로 생리(0.9% 생리식염수) 식염수!' 라고 외우세요. 교질 용액은 '콜(Colloid)록'처럼 무겁고 특별한 상황에만 꺼내는 것!

국시 빈출 포인트
이 문제는 '출혈성 쇼크(Hemorrhagic Shock) 초기 수액 선택'의 표준을 묻는 가장 기본적이면서도 필수적인 유형입니다. 자주 변형되어 '중증 두부 손상(TBI) 동반 시 어떤 수액을 먼저 선택할까?' 혹은 '지혈되지 않은 출혈에서 허용적 저혈압 전략에 적합한 수액은?' 등의 응용 문제로 출제될 수 있습니다. 교질 용액과 결정질 용액의 장단점 비교는 반드시 암기하세요.

기출 변형 주의!
"다발성 외상 환자(골반 골절, 비장 파열)에서 수축기 혈압 70mmHg로 측정됩니다. 응급구조사가 정맥로 확보 후 우선 투여할 수액은? (단, 현장 지혈이 완전히 이루어지지 않음)"과 같은 문제에서 정답은 여전히 '0.9% 생리식염수' 이지만, '허용적 저혈압(Permissive Hypotension)' 개념을 함께 적용하여 'SBP 80~90mmHg 유지 목표로 수액을 조절한다'는 점까지 이해해야 합니다.

## 임상 시나리오

현장/응급실 실무 가이드
**현장 시나리오 (Prehospital Scenario)**
밤 11시, 당직 중인 당신의 구급대에 '오토바이-승용차 충돌' 신고가 접수되었습니다. 현장에 도착하니 20세 남성이 오토바이에서 튕겨 나와 도로에 쓰러져 있습니다. 의식은 있으나 창백한 안색을 보이고, 우측 대퇴부가 심하게 변형되어 있으며 주변에 많은 양의 혈흔이 보입니다. 생체징후는 수축기 혈압 80mmHg, 심박수 130회/분, 호흡수 24회/분으로 저혈량성 쇼크가 의심됩니다.

**현장 평가 및 처치 전략 (Assessment & Intervention)**
1.  **1차 평가(Primary Survey):** 기도(Airway)는 개방적이며, 호흡(Breathing)은 빠르지만 대칭적이고, 순환(Circulation)에서는 맥박이 빠르고 약하게 촉지됩니다. 출혈 조절이 최우선입니다. 핵심! 거즈 압박과 지혈대(Tourniquet)를 이용해 대퇴부 출혈을 즉시 조절합니다.
2.  **정맥로 확보 및 수액 소생술:** 출혈이 어느 정도 조절되는 동안 큰 구경의 정맥로(14~16G)를 2곳 확보합니다. 저혈량성 쇼크 의심 시 1차 선택은 0.9% 생리식염수입니다. 1L를 빠르게 주입(볼루스, Bolus)하면서 환자의 반응(혈압 상승, 맥박 감소)을 평가합니다. 혼동 주의! 하지만 과도한 수액은 출혈을 악화시킬 수 있으므로 허용적 저혈압(Permissive Hypotension) 전략을 적용하여 수축기 혈압을 80~90mmHg로 유지하는 것을 목표로 합니다.
3.  **이송(Transport):** 출혈 조절과 제한적 수액 소생술을 시행하면서 최단 시간 내에 권역외상센터(Regional Trauma Center)로 이송을 결정합니다(Load and Go). 이송 중에도 생체징후를 지속적으로 모니터링하고, 출혈이 재개되지 않도록 주의합니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**
핵심! 1급 응급구조사는 정맥로를 확보하고 수액을 주입할 수 있으나, 의료지도 없이 임의로 약물을 혼합하거나 혈액제제를 투여할 수 없습니다. 또한 다량의 결정질 수액(예: 2~3L 이상) 주입 후에도 반응이 없는 경우(무반응성 쇼크, Non-responder)는 외과적 출혈이 지속되고 있음을 의미하므로 지체 없이 외상센터로 이송하고 이송 중 의료지도에게 상황을 보고해야 합니다. 척추 손상이 의심되면 척추 고정(Spinal Immobilization)을 유지합니다.

현장 처치 프로토콜
1. 안전 확보 및 기전 평가 - 2. 출혈 조절(압박/지혈대) - 3. 큰 구경 정맥로 2곳 확보 - 4. 0.9% 생리식염수 1L 볼루스 주입(허용적 저혈압 목표) - 5. 반응 평가 - 6. 지속적 모니터링 및 신속 이송(권역외상센터)

선배 응급구조사의 한마디
"구급차 안에서 출혈 환자를 만나면 '일단 수액부터!' 라는 생각에 무조건 2L를 확 주입하는 실수를 하면 안 돼요. 출혈성 쇼크의 핵심은 '출혈 조절'입니다. 지혈이 안 된 상태에서 혈압을 무작정 올리면 응고된 피가 떨어져 나가 더 큰 출혈을 부를 수 있어요. '허용적 저혈압'을 꼭 기억하세요. 그리고 링거액(Ringer's Lactate)을 쓸 때는 대량 수혈이 필요한 상황에서 구연산이 든 혈액과 섞이면 응고가 될 수 있다는 점, 주의해야 해요. 이론과 실무를 연결 지어 생각하는 습관이 진짜 실력입니다!"

## 핵심 개념

- **결정질 용액** — 전해질과 같은 작은 분자로 구성되어 혈관 내 용적을 일시적으로 증가시키는 수액.
- **교질 용액** — 알부민이나 전분과 같은 큰 분자를 포함하여 혈관 내 삼투압을 높여 용적을 유지하는 수액.
- **저혈량성 쇼크** — 심각한 혈액 또는 체액 손실로 인해 혈관 내 용적이 감소하여 장기 관류가 저하된 상태.
- **허용적 저혈압** — 지혈되지 않은 출혈 환자에서 과도한 수액 주입으로 출혈을 악화시키는 것을 방지하기 위해 낮은 혈압(수축기 80-90mmHg)을 유지하는 전략.
- **등장성** — 용액의 삼투압이 혈장과 같아 세포막을 통한 물의 이동이 없는 상태.

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