# 40세 여성이 다발성 외상으로 내원하였다. 초기 활력징후는 혈압 110/70mmHg, 맥박 100회/분, 호흡 22회/분이었으나, 30분 후 혈압이 75/45mmHg로 급감하였다. 복부 전산화단층촬영에서 간 열상과 후복막 혈종이 확인되었다. 다음 중 가장 적절한 처치는?

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> language: ko  
> subject: 중증·다발성 외상

## 문제

40세 여성이 다발성 외상으로 내원하였다. 초기 활력징후는 혈압 110/70mmHg, 맥박 100회/분, 호흡 22회/분이었으나, 30분 후 혈압이 75/45mmHg로 급감하였다. 복부 전산화단층촬영에서 간 열상과 후복막 혈종이 확인되었다. 다음 중 가장 적절한 처치는?

## 보기

1. 복부 압박 드레싱 적용
2. 대량 수혈 프로토콜 시작 및 수술적 지혈 **✔ 정답**
3. 혈관 색전술을 위한 인터벤션실 이송
4. 추가 수액 소생술 후 재평가
5. 비스테로이드성 소염제 투여

**정답: 2**

## 해설

초기 안정적이었던 환자가 갑자기 불안정해진 것은 간 열상이나 후복막 혈종에서 활동성 출혈이 진행 중임을 의미한다. 대량 수혈 프로토콜을 시작하면서 즉시 수술적 지혈을 시행해야 한다. 혈관 색전술은 안정된 환자에서 고려할 수 있다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 외상 환자의 생체징후 변화(Vital Sign Trend)에 따른 응급처치 우선순위를 평가하는 전형적인 국가고시 유형이에요.
1. **핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 환자는 초기에는 혈압이 110/70mmHg로 비교적 안정적이었으나, 30분 후 75/45mmHg로 급감했습니다. 이는 핵심! 간 열상(Liver Laceration)과 후복막 혈종(Retroperitoneal Hematoma)에서 활동성 출혈(Active Hemorrhage)이 지속되어 저혈량성 쇼크(Hypovolemic Shock)가 진행 중임을 의미합니다. 후복막은 혈액을 많이 저장할 수 있는 공간이어서, 출혈량을 과소평가하기 쉽습니다.
2. **정답 근거 (Answer Rationale)**: 수축기 혈압 90mmHg 미만, 빈맥은 불안정한 혈역학적 상태를 의미하며, 이는 더 이상 수액 소생술만으로는 역부족임을 나타냅니다. 정답은 대량 수혈 프로토콜(Massive Transfusion Protocol, MTP) 시작 및 수술적 지혈(Surgical Hemostasis)입니다. 활동성 출혈이 의심되는 불안정한 외상 환자에서는 즉시 출혈 부위를 통제하는 수술이 최우선입니다. MTP는 출혈로 인한 응고 장애(Coagulopathy)를 예방하기 위해 농축 적혈구(Packed RBC), 신선동결혈장(FFP), 혈소판(Platelet)을 일정 비율(1:1:1)로 투여하는 전략입니다.
3. **오답 분석 (Distractor Analysis)**:
- 혼동 주의! ①번 복부 압박 드레싱: 개방성 복부 손상이 아닌 폐쇄성 손상(간 열상, 후복막 혈종)에는 효과가 없습니다.
- ③번 혈관 색전술(Angioembolization): 안정된 혈역학 상태(Hemodynamically Stable)의 환자에서 간이나 비장 손상 시 비수술적 치료 옵션으로 고려할 수 있지만, 본 환자는 불안정하므로 시간이 더 소요되는 이 시술보다 즉각적인 수술이 필요합니다.
- ④번 추가 수액 소생술: 출혈이 통제되지 않은 상태에서 과도한 수액 투여는 혈액을 희석시키고 응고 인자를 떨어뜨려 출혈을 악화시킬 수 있습니다(허혈성 소생술의 역효과). 핵심! 출혈성 쇼크의 치료는 '출혈 조절(Hemorrhage Control)'이 먼저입니다.
- ⑤번 비스테로이드성 소염제(NSAIDs): 혈소판 응집을 억제하여 출혈을 악화시키므로 급성 출혈 환자에게는 절대 금기(Absolute Contraindication)입니다.
4. **연관 개념 정리 (Related Concepts)**: 외상 환자의 외상팀(trauma team) 활성화 기준(Vital Sign Based Activation Criteria)을 꼭 함께 공부하세요. 수축기 혈압 90mmHg 미만, 빈맥(120회/분 이상), GCS 13점 이하, 침상검사(FAST) 양성 등이 포함되며, 이 기준에 해당하면 구역외상센터나 권역외상센터로의 이송과 외상팀 즉시 소집이 필요합니다.

개념 정리: 출혈성 쇼크 처치 알고리즘 (Damage Control Resuscitation, DCR)

| 단계 | 처치 | 설명 |
| --- | --- | --- |
| 1. 인지 및 가동 | 외상팀 활성화 + MTP 가동 | 불안정한 활력징후 또는 활동성 출혈 의심 시 즉시 시작 |
| 2. 출혈 조절 | 수술적 지혈 / 혈관 색전술 | 불안정 환자 = 수술실 즉시 이동 / 안정 환자 = 색전술 고려 |
| 3. 소생술 | 제한적 수액 소생술 (Permissive Hypotension) | 수술 전까지 수축기 혈압 80-90mmHg 유지 (심장/뇌 손상 동반 시 90-100mmHg) |
| 4. 약물 | Tranexamic Acid (TXA) | 외상 후 3시간 이내 1g 정맥 투여 (섬유소 용해 억제) |

한눈에 비교!: 불안정한 출혈성 쇼크 환자에서 수액 소생술 vs 수술적 지혈

| 구분 | 수액 소생술 (Fluid Resuscitation) | 수술적 지혈 (Surgical Hemostasis) |
| --- | --- | --- |
| 우선순위 | 출혈 조절 전까지 보조적으로 사용 | 가장 최우선 (Definitive care) |
| 목표 | 장기 관류 유지 (가벼운 저혈압 허용) | 출혈 원인 차단 |
| 단점 | 과도 시 응고 장애, 저체온증 유발 | 수술실 이동 시간 소요 |

핵심 처치 포인트: 외상 환자 금기 3가지: 1) 활동성 출혈 시 NSAIDs 투여 금지 2) 출혈 조절 전 과도한 결정질 수액 투여 금지 3) 복부 장기 손상 시 외부 압박 드레싱 무분별 적용 금지

암기 팁: '출혈성 쇼크 = 손가락으로 막아라(수술적 지혈) + 피를 채워라(MTP)'라고 외우세요. 수액은 '땜빵'일 뿐, 근본 치료는 출혈 부위를 직접 막는 수술입니다.

국시 빈출 포인트: 이 문제는 1급 응급구조사 국가고시에서 '외상 환자의 중증도 분류'와 '전문응급처치' 영역에서 자주 출제됩니다. 특히 활력징후 변화(안정 → 불안정)를 감지하고, 'Load and Go' (즉시 이송 및 처치) 전략을 선택해야 하는 사례형 문제로 나옵니다.

기출 변형 주의!: 만약 환자가 '비장 파열(Splenic Rupture)'로 바뀌고 혈역학적으로 안정적이라면? 정답은 ③번 혈관 색전술(Angioembolization)이 될 수 있습니다. 문제의 조건(안정 vs 불안정)을 항상 꼼꼼히 확인하세요!

## 임상 시나리오

현장/응급실 실무 가이드
**현장 시나리오 (Prehospital Scenario)**: 119 구급대가 고속도로 교통사고 현장에 도착했습니다. 40대 여성 운전자가 조수석 측면 충돌로 복부에 심한 타박상을 입었습니다. 초기 구급차 내 활력징후는 혈압 110/70mmHg, 맥박 100회/분으로 비교적 안정적이었습니다. 하지만 병원 이송 중(20분 경과) 환자의 혈압이 70/40mmHg로 급격히 떨어지고, 의식이 혼미해지기 시작했습니다. 환자는 복통을 심하게 호소하고 복부가 팽만해져 있습니다.

**현장 평가 및 처치 전략 (Assessment & Intervention)**: 핵심! 구급대원은 이송 중 혈압 저하를 발견한 즉시 의료지도 의사에게 보고하고 대량 수혈 프로토콜(MTP) 가동을 요청해야 합니다. 구급차 내에서 할 수 있는 일은 1) 추가 수액은 제한적으로 투여(수축기 혈압 80-90mmHg 유지 목표) 2) 저체온증 예방(담요, 온열 수액) 3) 골반 골절이 의심되면 골반 거상대(Pelvic Binder) 적용 4) 최단 시간 내 권역외상센터(Regional Trauma Center)로 이송입니다. 혼동 주의! 구급차 안에서 복부 압박 드레싱을 시도하는 것은 금물입니다. 복강 내 출혈은 외부 압박으로 조절되지 않습니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**: 1급 응급구조사의 업무 범위 내에서 MTP를 직접 시작할 수는 없지만, 병원에 사전 통보(Pre-arrival Notification)하여 외상팀과 혈액은행이 준비될 수 있도록 하는 것이 핵심 역할입니다. 절대 주의! 의식이 저하된 환자에서 기도 확보(Airway)를 항상 염두에 두고, 필요 시 기도 보조기(OPA/NPA) 또는 전문기도유지술(기관내삽관) 준비를 해야 합니다.

현장 처치 프로토콜: 병원 전 출혈성 쇼크 의심 시 필수 체크리스트

□ 현장 안전 확인 및 접근 (Safety & Scene assessment)

□ 1차 평가 (Primary Survey: A - 기도 / B - 호흡 / C - 순환 / D - 의식 / E - 노출)

□ 외부 출혈 확인 및 직접 압박 지혈 (Direct Pressure)

□ 골반 골절 의심 시 골반 거상대 적용

□ 2개의 굵은 정맥로 확보 (14-16G IV catheter)

□ 의료지도 의사에게 보고 및 권역외상센터 이송 결정

□ 이송 중 활력징후 5분 간격 재측정 및 기록

선배 응급구조사의 한마디: "외상 환자에서 가장 무서운 것은 갑작스러운 상태 악화예요. 초기 활력징후가 괜찮다고 안심하지 말고, '이 외상 기전(Mechanism of Injury)이라면 내부 출혈이 진행 중일 수 있다'는 의심을 항상 가져야 해요. 환자의 상태가 '말로 설명하기 어렵게 불안해 보인다'는 느낌이 오면 바로 의료지도 요청하고 외상센터로 달려가세요. 구급대원의 직감(Rookie's Gut Feeling)도 중요한 임상 판단의 일부입니다!"

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