# 45세 남성이 교통사고 후 응급실로 이송되었다. 초기 평가에서 기도는 개방되었으나 호흡곤란과 청색증이 관찰된다. 흉부 청진 시 우측 폐음이 감소되어 있고, 경정맥 확장이 뚜렷하다. 다음 중 가장 먼저 시행해야 할 응급처치는?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=361467  
> language: ko  
> subject: 중증·다발성 외상

## 문제

45세 남성이 교통사고 후 응급실로 이송되었다. 초기 평가에서 기도는 개방되었으나 호흡곤란과 청색증이 관찰된다. 흉부 청진 시 우측 폐음이 감소되어 있고, 경정맥 확장이 뚜렷하다. 다음 중 가장 먼저 시행해야 할 응급처치는?

활력징후는 혈압 80/50mmHg, 맥박 130회/분, 호흡 32회/분, 산소포화도 85%이다.

## 보기

1. 우측 흉부에 바늘감압술 시행 **✔ 정답**
2. 대량수액 소생술 시작
3. 흉부 X선 촬영 후 처치 결정
4. 기관내삽관 시행
5. 기도 내 이물질 제거 시도

**정답: 1**

## 해설

긴장성 기흉이 의심되는 상황으로, 즉시 바늘감압술로 흉강 내 압력을 감소시켜야 한다. 흉부 X선 촬영은 시간 지연을 초래하므로 우선 처치가 필요하다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 외상 환자의 1차 평가(Primary Survey, ABCDE) 과정에서 생명을 위협하는 상태를 신속히 판단하고 처치하는 능력을 평가하는 전형적인 국시 빈출 유형입니다. 환자의 핵심! 증상인 저혈압(수축기 혈압 80/50mmHg), 빈맥, 청색증, 경정맥 확장(Jugular Vein Distension), 그리고 한쪽 호흡음 감소는 긴장성 기흉(Tension Pneumothorax)의 전형적인 소견입니다. 긴장성 기흉은 흉강 내 공기가 빠져나가지 못하고 축적되어 종격동을 반대쪽으로 밀어내고, 심장으로의 정맥 환류(Venous Return)를 심각하게 저해하여 폐쇄성 쇼크(Obstructive Shock)를 유발합니다. 따라서 가장 먼저 시행해야 할 처치는 흉강 내 압력을 즉시 감소시키는 바늘감압술(Needle Decompression)입니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
정답 1번: 핵심! 긴장성 기흉이 의심되는 환자에서 가장 먼저 시행해야 할 생명 구조 처치는 즉각적인 바늘감압술(Needle Decompression)입니다. 이 처치는 쇄골중간선 제2늑간공간(Midclavicular line, 2nd ICS) 또는 겨드랑중간선 제5늑간공간(Midaxillary line, 5th ICS)에 14G 이상의 큰 바늘을 삽입하여 흉강 내 공기를 배출시킴으로써 혈역학적 상태를 빠르게 개선시킵니다. 이 처치가 선행되어야 이후의 소생술(수액, 기관내삽관 등)이 효과를 볼 수 있습니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
혼동 주의! ②번 대량수액 소생술(Massive Fluid Resuscitation)은 긴장성 기흉의 근본 원인(압력 상승)을 해결하지 못하며, 오히려 지혈을 방해할 수 있어 금기입니다. 이 경우 쇼크의 원인은 체액 손실이 아닌 기계적 압박 때문입니다.
③번 흉부 X선 촬영(Chest X-ray)은 진단을 확진하는 데 도움이 되지만, 긴장성 기흉이 임상적으로 명확한 경우(저혈압, 경정맥 팽창, 한쪽 호흡음 소실)에는 시간 지연으로 인해 환자의 상태가 급격히 악화될 수 있으므로 우선 처치가 필요합니다.
④번 기관내삽관(Endotracheal Intubation)은 양압환기(Positive Pressure Ventilation)를 통해 흉강 내 압력을 더욱 증가시켜 상황을 악화시킬 수 있으므로, 바늘감압술 후에 고려해야 합니다.
⑤번 기도 내 이물질 제거 시도는 환자의 기도가 개방된 상태이고 이물질 흡인 병력이 없으므로 해당되지 않습니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
혼동 주의! 긴장성 기흉과 심낭압전(Cardiac Tamponade)을 감별해야 합니다. 심낭압전은 둔상에 의한 심장 손상으로 주로 심낭 내 출혈이 발생하여 심장을 압박하는 질환입니다. 주요 감별점은 세 가지 징후인 Beck의 삼징(Beck's Triad)입니다: (1) 심음 약화(Muffled heart sounds), (2) 경정맥 확장(Jugular venous distension), (3) 저혈압(Hypotension). 긴장성 기흉은 여기에 기관 편위(Tracheal deviation)와 편측 호흡음 소실이 더해집니다.

개념 정리
**외상 환자 1차 평가(Primary Survey) 핵심**

| 평가 항목 (ABCDE) | 확인 사항 | 응급처치 |
| --- | --- | --- |
| A (기도) | 기도 개방성, 이물질, 부종 | 턱밀어올리기, 기도유지기, 기관내삽관 |
| B (호흡) | 호흡음, 흉부 팽창, 청색증, 경정맥 | 바늘감압술(긴장성 기흉 시), 밀봉드레싱(개방성 기흉 시) |
| C (순환) | 맥박, 피부색/온도, 출혈 조절 | 출혈 압박, 정맥로 확보, 수액 소생술 |
| D (신경) | 의식 수준(GCS), 동공 반응 | 신경학적 평가 |
| E (노출) | 전신 검사, 저체온 예방 | 환자 전신 확인 및 보온 |

한눈에 비교!

| 구분 | 긴장성 기흉 (Tension Pneumothorax) | 심낭압전 (Cardiac Tamponade) |
| --- | --- | --- |
| 원인 | 폐 손상, 늑골 골절로 인한 공기 누출 (밸브 효과) | 심장 관통상, 둔상으로 인한 심낭 내 출혈 |
| 호흡음 | 편측 호흡음 감소/소실 | 정상 (양측 청진 가능) |
| 경정맥 | 확장 (JVD) | 확장 (JVD) |
| 특이 징후 | 기관 편위, 과공명 타진음 | 심음 약화 (Muffled), Kussmaul 징후 |
| 응급처치 | 바늘감압술 → 흉관 삽관 | 심낭천자(Pericardiocentesis) |

핵심 처치 포인트
- 절대 금기! 긴장성 기흉이 의심되면 흉부 X선을 기다리지 말고 임상적 판단으로 즉시 바늘감압술을 시행합니다.
- 바늘감압술 후에도 호전이 없으면 두 번째 바늘 삽입 또는 즉각적인 흉관 삽관(Tube Thoracostomy)을 준비합니다.

암기 팁
"기흉(Tension)은 호흡(Breathing) 문제 → 바늘로 '퐁'하고 눌러줘!" → B 단계에서 생명을 위협하는 긴장성 기흉을 의심하고 즉시 바늘감압술을 시행하는 것을 기억하세요.

국시 빈출 포인트
이 문제는 외상 처치의 핵심인 '1차 평가 시 생명을 위협하는 상태를 먼저 해결하라'는 원칙을 묻습니다. 특히 쇼크 환자에서 청색증, 경정맥 확장, 한쪽 호흡음 감소라는 세 가지 징후가 나오면 반드시 긴장성 기흉을 의심하고 바늘감압술을 선택하도록 학습해야 합니다.

기출 변형 주의!
"개방성 기흉(Open Pneumothorax) 환자에게는 밀봉드레싱(occlusive dressing)을 적용하고, 흉관 삽관이 필요하다"와 같이 혼동되는 유형의 기흉 처치도 함께 암기해두세요. 또한, 소아 긴장성 기흉의 경우 바늘감압술 위치가 달라질 수 있음을 주의하세요.

## 임상 시나리오

현장/응급실 실무 가이드
**현장 시나리오 (Prehospital Scenario)**
"119구급대가 고속도로 교통사고 현장에 도착했습니다. 45세 남성 운전자가 운전대에 가슴을 강하게 부딪힌 후 심한 호흡곤란을 호소하고 있습니다. 환자의 의식은 기면 상태이며, 입술과 손톱에 청색증이 보입니다. 목 부위를 만져보니 기관이 왼쪽으로 약간 치우쳐져 있고, 오른쪽 목의 경정맥이 심하게 팽대되어 있습니다. 흉부 청진 시 오른쪽에서 호흡음이 거의 들리지 않습니다. 활력징후는 수축기 혈압 70mmHg, 맥박 140회/분, 호흡 36회/분, 산소포화도 80%로 측정됩니다."

**현장 평가 및 처치 전략 (Assessment & Intervention)**
1. **현장 안전 및 1차 평가 (Primary Survey)**: 접근 전 현장 안전을 확인하고, 즉시 A(기도) - B(호흡) - C(순환) 평가를 시작합니다. 기도는 개방되어 있으나 호흡이 매우 곤란합니다. B 단계에서 위와 같은 긴장성 기흰의 전형적인 소견을 발견합니다.
2. **즉각적인 처치**: 핵심! 시간을 지체하지 않고 바늘감압술(Needle Decompression)을 시행합니다. 오른쪽 쇄골중간선 제2늑간공간 또는 겨드랑중간선 제5늑간공간에 14G 카테터를 늑골 상연을 따라 삽입합니다. 바늘을 제거하면 공기가 빠져나오는 '쉬익'하는 소리를 들을 수 있으며, 환자의 호흡곤란과 혈압이 즉시 호전됩니다.
3. **이송 및 추가 처치**: 감압 후 산소포화도가 95% 이상으로 상승하면, 추가 처치(수액 소생술, 기관내삽관 필요 시)를 진행하면서 가장 가까운 권역외상센터(Regional Trauma Center)로 신속히 이송합니다. 이송 중에도 카테터가 빠지거나 막히지 않도록 고정하고, 흉관 삽관이 가능한 병원에 무전으로 상황을 보고합니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**
- 1급 응급구조사는 직접 의료지도(Direct Medical Control) 하에 바늘감압술을 시행할 수 있습니다. 현장에서 긴급한 상황이라면 사후 의료지도를 받더라도 생명 구조를 위한 처치를 우선합니다.
- 바늘감압술 시행 시 주의할 점: 카테터가 내부에서 꺾이거나 막힐 수 있으므로, 공기 배출이 원활한지 지속적으로 확인해야 합니다.
- 이송 중 환자의 상태가 다시 악화(재팽창)되면 추가적인 바늘감압술을 시행해야 할 수 있습니다.

현장 처치 프로토콜
**외상 환자 긴장성 기흉 의심 시 프로토콜**

1. 현장 안전 확인 및 1차 평가 (Primary Survey) 시행

2. B(호흡) 평가에서 긴장성 기흰 의심 (청색증, 호흡곤란, 경정맥 확장, 기관 편위, 편측 호흡음 소실)

3. 즉시 바늘감압술 (Needle Decompression) 시행

- 위치: 쇄골중간선 2nd ICS 또는 겨드랑중간선 5th ICS

- 도구: 14G 또는 16G 카테터

4. 환자 반응 확인 (산소포화도 상승, 혈압 상승, 호흡 편안함)

5. 정맥로 확보 (IV Access) 및 필요 시 수액 소생술 (저혈량성 쇼크 동반 시)

6. 권역외상센터 또는 흉관 삽관 가능 병원으로 신속 이송 (Load and Go)

7. 이송 중 지속적인 재평가 및 카테터 유지 관리

선배 응급구조사의 한마디
"교통사고 현장에서 저혈압에 청색증을 띠고, 숨을 제대로 못 쉬는 환자를 만났을 때 당황하지 마세요. 1차 평가의 B 단계, 가슴을 열어 호흡음을 들어보고 목을 봐서 경정맥이 튀어나와 있으면 이건 '가슴에 공기가 차서 심장을 누르는 상태'라는 게 바로 떠올라야 해요. 이때는 수액도, 기도삽관도 먼저가 아닙니다. 바늘 하나로 흉강의 압력을 '빵' 뚫어주는 것이 생명을 구하는 골든타임을 지키는 길입니다. 우리는 그 순간을 책임지는 전문가니까요!"

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