# 60세 남성이 한겨울에 노숙 중 발견되었다. 직장 온도 28°C, 의식이 없고 호흡이 분당 6회로 얕으며 맥박이 만져지지 않는다. 응급구조사의 우선 행동은?

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> language: ko  
> subject: 환경 외상

## 문제

60세 남성이 한겨울에 노숙 중 발견되었다. 직장 온도 28°C, 의식이 없고 호흡이 분당 6회로 얕으며 맥박이 만져지지 않는다. 응급구조사의 우선 행동은?

## 보기

1. 기관내삽관 후 가온 가습 산소 공급
2. 맥박 확인을 60초까지 연장 후 심폐소생술 결정 **✔ 정답**
3. 따뜻한 포로 감싸고 병원 이송
4. 심폐소생술 시작과 동시에 제세동 시도
5. 체외 맥박 조율기 적용

**정답: 2**

## 해설

심한 저체온증(28°C)에서는 맥박과 호흡이 극도로 느려질 수 있다. 30~45초간 맥박을 확인한 후 무맥박이 확인되면 심폐소생술을 시작한다. 저체온 상태에서는 제세동이 효과적이지 않을 수 있다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 중증 저체온증(Severe Hypothermia, 28°C 이하) 환자의 병원 전 평가와 소생술 결정 원칙을 묻고 있어요. 저체온 상태에서는 대사율이 극도로 저하되어 심박출량과 호흡수가 현저히 감소합니다. 특히 직장 온도 28°C에서는 의식 소실, 심서맥(Bradycardia), 서호흡(Bradypnea)이 나타나며, 심실세동(VF)이 발생하기 쉬운 위험한 상태예요. 핵심! 이런 환자에서 맥박이 느리거나 약하게 만져지더라도 일반적인 저산소성 심정지와 달리, 저체온으로 인한 보호 효과가 있어 무리한 소생술보다는 조심스러운 평가와 가온(Re-warming) 중심의 처치가 생존율을 높입니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
핵심! ②번이 정답인 이유는 중증 저체온증(28°C)에서 맥박이 매우 느리거나 약해 촉진이 어려울 수 있기 때문입니다. 응급구조사는 최대 45~60초까지 맥박을 확인하여 심정지 여부를 확실히 감별해야 합니다. 만약 60초 후에도 맥박이 만져지지 않으면 그때 심폐소생술(CPR)을 시작합니다. 이는 저체온증에서 무의미한 가슴압박을 방지하고, 심장이 아직 박동하고 있는 경우를 놓치지 않기 위한 현장 지침입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
혼동 주의! ①번 기관내삽관 후 가온 가습 산소는 2차 평가 이후 고려할 처치입니다. 우선은 맥박 확인과 심정지 여부 판단이 먼저입니다. ③번 따뜻한 포로 감싸는 것은 수동 가온(Passive Re-warming)으로 중요하지만, 우선순위는 맥박 확인입니다. ④번 심폐소생술과 동시 제세동은 저체온증(특히 30°C 미만)에서는 3회까지 제세동 시도가 실패하면 체온이 30°C 이상으로 올라갈 때까지 제세동을 연기하므로, 무조건 제세동을 먼저 시도하는 것은 부적절합니다. ⑤번 체외 맥박 조율기(Transcutaneous Pacing)는 무맥성 전기활동(PEA)이나 무수축(Asystole) 시 사용하는데, 저체온증에서 서맥이 의심될 때 일차적으로 적용하는 처치는 아닙니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
- 저체온증 분류: 경증(35~32°C), 중등증(32~28°C), 중증(28°C 미만) - 문제의 28°C는 중증 저체온증입니다.
- 중증 저체온증의 심전도(ECG) 특징: 오스본 파(Osborn Wave / J Wave)가 나타날 수 있습니다.
- 소생술 가이드라인: 저체온성 심정지 시 약물(에피네프린 등) 투여 간격을 6~10분으로 연장하고, 체온이 30°C 이상으로 올라갈 때까지는 추가 제세동과 약물 투여를 자제합니다.

개념 정리: 중증 저체온증(28°C 미만) 환자 평가 순서: 1) 맥박 확인 45~60초 연장 2) 무맥박 시 즉시 CPR 시작 3) 제세동 최대 3회 시도 후 실패 시 가온 우선 4) 약물 투여 간격 연장(6~10분)

한눈에 비교!

| 구분 | 일반 심정지 (정상체온) | 저체온성 심정지 (28°C) |
| --- | --- | --- |
| 맥박 확인 | 10초 이내 | 45~60초까지 연장 |
| 제세동 | 즉시 1회 시도 후 CPR | 3회까지 시도 후 실패시 가온 후 재시도 |
| 약물 투여 | 에피네프린 3~5분 간격 | 에피네프린 6~10분 간격 (또는 체온 30°C 이상까지 보류) |

핵심 처치 포인트: 저체온증 환자에게서 절대 거친 움직임이나 심한 진동을 주지 마세요! 심실세동(VF)을 유발할 수 있습니다. 이송 시 부드럽게 다루는 것이 생명입니다.

암기 팁: "저체온 28도, 맥박 1분 기다려라! 제세동 3번 실패면 따뜻하게 먼저!" - 숫자 28과 60(초), 3(회)을 연결해서 외우세요.

국시 빈출 포인트: 중증 저체온증의 맥박 확인 시간 연장(45~60초)과 제세동/약물 투여 지연 원칙은 국가고시에서 반복 출제되는 핵심입니다. 특히 "직장 온도 28°C 이하"라는 수치와 함께 출제됩니다.

기출 변형 주의!: "저체온증 환자에게서 3회 제세동 실패 후, 체온이 30°C로 상승했을 때 응급구조사의 다음 행동은?"과 같이 가온 후 재평가 상황으로 변형될 수 있습니다. 이때는 제세동 재시도가 정답입니다.

## 임상 시나리오

현장/응급실 실무 가이드
**현장 시나리오 (Prehospital Scenario)**
"한겨울 밤, 길가에 쓰러져 있는 60대 남성이 신고되었어요. 현장 도착, 환자는 의식 없고 피부는 차갑게 느껴집니다. 직장 체온계로 측정하니 28°C, 호흡은 6회/분으로 얕고 느리며, 맥박이 목동맥에서 거의 느껴지지 않습니다. 동공은 동측성으로 빛 반응이 느립니다."

**현장 평가 및 처치 전략 (Assessment & Intervention)**
1. **안전 확인**: 현장이 한겨울 외부이므로, 환자를 추위와 바람으로부터 보호할 수 있는 곳(구급차 내부)으로 즉시 이동합니다.
2. **1차 평가 (Primary Survey: ABCDE)**:
- A (기도): 기도 개방성 확인, 혀가 기도를 막지 않도록 머리 젖힘-턱 들기(Head-tilt Chin-lift) 적용.
- B (호흡): 호흡이 분당 6회로 매우 느립니다. 핵심! 맥박 확인을 최대 60초까지 연장하면서, 호흡이 있다면 백-밸브-마스크(BVM)를 이용한 보조 환기(12회/분)를 시작하세요.
- C (순환): 60초 동안 맥박 확인. 맥박이 전혀 만져지지 않으면 즉시 가슴압박 30회, 인공호흡 2회(30:2) 심폐소생술(CPR) 시작. 만약 아주 약하게나마 맥박이 느껴진다면, 심폐소생술 없이 수동 가온(Passive Re-warming)과 함께 신속 이송합니다.
- D (의식): GCS 3점 (눈뜨기 1, 언어 1, 운동 1)으로 의식 소실 상태.
- E (노출/환경): 모든 젖은 옷을 벗기고, 따뜻한 담요나 열선이 있는 응급처치용 포로 감쌉니다.
3. **2차 평가 및 이송 (Load and Go)**: 중증 저체온증은 전문 가온 시설이 갖춰진 병원(예: 권역응급의료센터)으로 신속 이송이 원칙입니다. 이송 중에는 지속적으로 맥박과 호흡을 모니터링하고, 구급차 내 온도를 28~30°C로 유지하며 환자를 거칠게 다루지 않도록 주의합니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**
- 절대! 저체온증 환자에게 거친 심폐소생술이나 심한 체위 변경을 하지 마세요. 혼동 주의! 이는 심실세동(VF)을 유발할 수 있습니다.
- 직접 의료지도 요청이 필요한 상황입니다. 특히 맥박이 불확실할 때, 의료지도관에게 환자의 체온(28°C), 호흡수(6회/분), 맥박 상태를 정확히 보고하고 소생술 시행 여부를 결정해야 합니다.

현장 처치 프로토콜: 저체온증 프로토콜 (1) 현장 안전 확보 및 환자 격리 (2) 1차 평가 ABCDE (맥박 60초 확인) (3) 무맥박 시 CPR 시작, 맥박 있으면 수동 가온 (4) 부드러운 이송 및 병원 선정 (5) 이송 중 지속적 재평가

선배 응급구조사의 한마디: "겨울철 노숙자나 음주 후 쓰러진 환자에서 저체온증은 흔해요. '죽은 것처럼 보여도 맥박 1분은 꼭 확인하라!'는 말이 있습니다. 조급하게 심폐소생술부터 하면 오히려 박동하는 심장을 멈추게 할 수 있어요. 항상 '이 환자는 죽은 게 아니라 추워서 그런 거야'라고 생각하고 차분히 평가하세요!"

## 핵심 개념

- **중증 저체온증** — 직장 온도 28°C 미만의 상태로, 의식 소실, 서호흡, 서맥, 심실세동 위험이 높으며 부드러운 처치와 가온이 핵심이다.
- **오스본 파** — 저체온증 심전도에서 QRS 복합 말단에 나타나는 J 파로, 심근 재분극 이상을 반영한다.
- **수동 가온** — 젖은 옷을 벗기고 따뜻한 담요나 포로 감싸 체온을 서서히 올리는 방법으로, 저체온증 초기 처치에 사용된다.
- **직접 의료지도** — 응급구조사가 의사의 구체적 지시를 받아 약물 투여나 특수 처치를 시행하는 것으로, 저체온성 심정지 시 필수적이다.
- **제세동 지연** — 저체온증(30°C 미만)에서 3회 제세동 실패 시, 체온이 30°C 이상으로 상승할 때까지 제세동을 연기하는 원칙이다.

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