# 45세 남성이 계단에서 굴러 떨어진 후 좌측 어깨 통증과 운동 제한을 호소한다. 환자는 좌측 팔을 벌리거나 들어 올리지 못하며, 어깨 외측이 편평해 보이고 견봉 아래가 함몰되어 있다. 가장 의심되는 손상은?

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> language: ko  
> subject: 근골격계 손상

## 문제

45세 남성이 계단에서 굴러 떨어진 후 좌측 어깨 통증과 운동 제한을 호소한다. 환자는 좌측 팔을 벌리거나 들어 올리지 못하며, 어깨 외측이 편평해 보이고 견봉 아래가 함몰되어 있다. 가장 의심되는 손상은?

## 보기

1. 상완골 경부 골절
2. 쇄골 골절
3. 회전근개 파열
4. 견관절 전방 탈구 **✔ 정답**
5. 견봉 쇄골 관절 손상

**정답: 4**

## 해설

견관절 전방 탈구 시 상완골두가 관절와에서 전방으로 빠져나가면서 어깨 외측이 편평해지고 견봉 아래가 함몰되는 'square shoulder' 변형이 나타난다. 팔을 벌리거나 올리는 동작이 제한된다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 외상 기전에 따른 견관절(어깨관절, Shoulder Joint) 손상의 전형적인 신체 검진 소견을 묻고 있어요. 핵심! ‘어깨 외측이 편평해지고 견봉 아래가 함몰된’ 소견은 견관절 전방 탈구(Anterior Shoulder Dislocation)의 가장 특징적인 징후인 각진 어깨(Square Shoulder Deformity)입니다. 상완골두(Humeral Head)가 관절와(glenoid fossa)에서 전방으로 탈구되면서 견봉(Acromion)이 돌출되어 보이고, 그 아래 함몰이 생기면서 정상적인 둥근 어깨 윤곽이 소실됩니다. 팔을 벌리거나(Abduction) 올리는(Elevation) 동작이 제한되는 것은 견관절의 정상적인 운동 범위가 깨졌기 때문입니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
환자의 증상인 ‘어깨 외측 편평화’와 ‘견봉 아래 함몰’은 견관절 전방 탈구의 병리학적 특징입니다. 상완골두가 전방으로 빠져나가면서 삼각근(Deltoid muscle) 아래에 있던 상완골두가 사라져 견봉이 비정상적으로 돌출되어 보입니다. 견관절 전방 탈구는 전체 견관절 탈구의 약 95%를 차지할 정도로 가장 흔하며, 외상성 원인(계단 낙상, 교통사고, 운동 손상)이 주된 기전입니다. 핵심! 신체 검진 시 상지의 맥박, 감각, 운동 기능을 반드시 확인하여 액와 신경(Axillary nerve) 손상과 상완 신경총(Brachial plexus) 손상 여부를 평가해야 해요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
①번 혼동 주의! **상완골 경부 골절(Fracture of Humeral Neck)**은 어깨 부위 통증과 운동 제한을 보이지만, 특징적인 ‘각진 어깨(Square Shoulder)’ 변형은 나타나지 않습니다. 대신 타진 시 압통이 국소적으로 있고, 팔을 약간 벌린 상태에서 고정되는 경향이 있습니다.
②번 **쇄골 골절(Clavicle Fracture)**은 어깨 처짐(Shoulder drooping)과 함께 쇄골 부위의 압통, 부종, 삐걱거리는 소리(Crepitus)가 특징입니다. ‘어깨 외측 편평화’ 소견은 없습니다.
③번 **회전근개 파열(Rotator Cuff Tear)**은 능동적 관절 운동의 제한과 통증이 주 증상이지만, 외형적인 변형(Square shoulder)은 동반되지 않습니다. 주로 팔을 들어 올릴 때 통증이 심해지는 ‘Painful arc’ 증상이 나타납니다.
⑤번 **견봉 쇄골 관절 손상(Acromioclavicular Joint Injury)**은 어깨 상부에 국소적인 압통과 부종, ‘피아노 건반 징후(Piano key sign)’가 특징이며, 견봉 아래 함몰과 같은 전형적인 변형은 보이지 않습니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
견관절 전방 탈구 시 반드시 감별해야 할 것은 견관절 후방 탈구(Posterior Shoulder Dislocation)입니다. 후방 탈구는 전방 탈구보다 훨씬 드물지만(약 2~4%), 간질 발작(Seizure)이나 전기 손상 시 자주 발생합니다. 후방 탈구는 팔이 내회전(Internal rotation)되어 고정되고, 견봉이 전방보다 덜 돌출되어 있어 진단이 쉽게 놓칠 수 있습니다. 핵심! 외상 후 어깨 통증 환자에서 상지의 맥박, 감각, 운동 기능을 반드시 확인하고, 액와 신경 손상 시 견봉 외측 부위(Chevron area)의 감각 저하가 나타납니다.

개념 정리: 견관절 전방 탈구는 상완골두가 관절와에서 전방으로 이탈하면서 각진 어깨(Square shoulder) 변형, 팔의 외전 및 외회전 제한이 특징입니다. 이학적 검사 시 액와 신경 및 상완 신경총 손상 평가가 필수이며, 정복 전후로 반드시 신경혈관 상태를 재평가해야 합니다.

한눈에 비교!:

| 질환 | 주요 신체 검진 소견 | 특이 사항 |
| --- | --- | --- |
| 견관절 전방 탈구 | 각진 어깨(Square shoulder), 견봉 아래 함몰, 팔 외전/외회전 제한 | 가장 흔한 어깨 탈구(95%), 액와 신경 손상 주의 |
| 견관절 후방 탈구 | 팔 내회전 고정, 견봉 전방 돌출不明显, 전방 함몰 | 간질, 전기 손상 시 호발, 진단 놓치기 쉬움 |
| 상완골 경부 골절 | 국소 압통, 타진 시 통증, 팔 약간 외전 고정 | 골다공증 노인에서 흔함, 신경 손상 드물지만 발생 가능 |
| 쇄골 골절 | 쇄골 부위 압통, 부종, Crepitus, 어깨 처짐 | 가장 흔한 어깨 골절, 주로 중간 1/3 |

핵심 처치 포인트: 견관절 전방 탈구 의심 시 구급 현장에서 정복을 시도하지 말고, 환자의 편안한 자세(보통 팔을 지지하여 약간 굴곡 및 내전)를 유지한 채 이송해야 합니다. 절대 강제로 팔을 벌리거나 돌리지 마세요! 골절-탈구(Fracture-dislocation)가 동반될 수 있으며, 신경혈관 손상을 악화시킬 수 있습니다. 병원 도착 전 의료지도에 따라 진통제 투여나 얼음찜질을 고려할 수 있습니다.

암기 팁: "계단에서 굴러서 어깨가 네모졌다? → 전방 탈구!" Square Shoulder = Square = Anterior Dislocation. 반대로 "간질 발작 후 어깨 통증? → 후방 탈구 의심!"

국시 빈출 포인트: 견관절 탈구는 신체 검진 소견(각진 어깨)과 손상 기전(외상, 간질 등)을 연결하는 문제로 자주 출제됩니다. 특히 전방 탈구와 후방 탈구의 감별 포인트, 그리고 동반될 수 있는 신경 손상(액와 신경)을 반드시 암기하세요.

기출 변형 주의!: "계단 낙상 후 어깨 통증을 호소하는 45세 남성, 좌측 견봉 아래 함몰 및 상지 외측 감각 저하 호소. 가장 먼저 확인해야 할 것은?" 과 같은 식으로 신경학적 합병증 평가를 묻는 변형이 가능합니다. 이때는 액와 신경 손상 평가(외측 상지 감각)가 핵심입니다.

## 임상 시나리오

현장/응급실 실무 가이드
**현장 시나리오 (Prehospital Scenario)**
"구급대원입니다. 계단에서 굴러떨어졌다는 45세 남성 환자 현장에 도착했습니다. 환자는 좌측 어깨를 부여잡고 심한 통증을 호소하며, 팔을 전혀 움직이지 못하고 있습니다. 육안으로 봐도 왼쪽 어깨가 오른쪽보다 각져 보이고 견봉 아래가 움푹 들어간 게 눈에 띕니다. 환자의 좌측 팔은 체측에 붙어 있고, 약간 외회전된 상태입니다. 활력징후는 안정적이나 통증으로 인해 혈압이 약간 상승한 상태입니다."
**현장 평가 및 처치 전략 (Assessment & Intervention)**
1. 핵심! 현장 안전 확인 후, 1차 평가(Primary Survey: ABCDE)를 시행합니다. 기도(Airway)는 유지되고, 호흡(Breathing)은 정상, 순환(Circulation)은 요골 맥박이 촉지되고 말초 순환이 양호한지 확인합니다. 신경학적 평가(Disability)에서 상지의 감각과 운동 기능을 반드시 확인합니다. 특히 액와 신경 영역(견봉 외측 부위)의 감각 저하가 있다면 액와 신경 손상을 의심하고, 손목과 손가락의 운동 및 감각 이상이 있다면 상완 신경총 손상을 의심해야 합니다.
2. 2차 평가(Secondary Survey)에서 환자의 외상 기전(계단 낙상, 높이, 착지 자세)을 확인하고, 동반 손상(두부, 경추, 흉부) 여부를 평가합니다. 핵심! 어깨 탈구는 종종 경추 손상이나 갈비뼈 골절과 동반될 수 있으므로, 경추 고정(Cervical Immobilization)을 고려해야 합니다.
3. **처치:** 견관절 전방 탈구가 의심되면 구급 현장에서 정복(Reduction)을 시도하지 않습니다. 환자가 가장 편안한 자세(팔을 약간 굴곡 및 내전시켜 복부 위에 베개나 담요로 지지)를 취하도록 돕고, 얼음찜질(Cold pack)을 적용하여 통증과 부종을 완화합니다. 의료지도에 따라 진통제 투여를 고려할 수 있습니다.
4. **이송:** 통증 조절과 함께 최단 시간 내에 권역응급의료센터 또는 정형외과 전문의가 상주하는 응급실로 이송합니다. 이송 중에는 환자의 신경혈관 상태(맥박, 감각, 운동)를 반복 평가하고, 갑작스러운 통증 악화나 감각 소실이 발생하지 않는지 주시합니다.
**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**
- 절대 금기: 견관절 전방 탈구가 의심될 때 구급 현장에서 정복을 시도하는 것은 절대 금기입니다. 동반된 골절(Fracture-dislocation)이 있을 경우 정복 시도가 손상을 악화시킬 수 있습니다.
- 의료지도 요청 필수 상황: 환자가 심한 통증으로 인해 혈압이 불안정하거나, 상지 맥박이 소실된 경우, 동반 손상(경추, 두부, 흉부)이 의심되는 경우에는 반드시 의료지도(Medical Control)를 요청하여 추가 처치(진통제, 정맥로 확보 등)에 대한 지침을 받아야 합니다.
- 이송 중 주의: 환자의 팔을 강제로 벌리거나 돌리지 않도록 주의하고, 환자가 편안한 자세를 유지할 수 있도록 지지해 줍니다. 구급차 내에서 환자의 상태 변화(특히 통증 증가, 감각 소실)를 지속적으로 모니터링합니다.

현장 처치 프로토콜: 견관절 탈구 의심 시 현장 처치 프로토콜: 1) 현장 안전 확인 및 1차 평가(ABCDE) 2) 신경혈관 상태 평가(액와 신경, 상완 신경총) 3) 경추 고정(필요시) 4) 환자 편안한 자세 유지 및 얼음찜질 5) 통증 조절(의료지도) 6) 신경혈관 상태 반복 평가하며 이송

선배 응급구조사의 한마디: "어깨 탈구 환자를 만나면 일단 침착하게! 가장 중요한 건 '정복하지 말고, 신경혈관 상태를 확인하자'예요. 현장에서 무리하게 정복하려다가 액와 신경을 다치게 하면, 환자는 평생 어깨 감각 이상을 달고 살 수도 있어요. 우리의 역할은 환자를 안전하게, 가장 빠르게 전문가에게 데려가는 거예요. 기억하세요, '응급구조사는 치료자가 아니라 이송 전문가'라는 점을!"

## 핵심 개념

- **견관절 전방 탈구** — 상완골두가 관절와에서 전방으로 이탈한 상태로, 전체 견관절 탈구의 95%를 차지하며 각진 어깨(Square shoulder) 변형이 특징이다.
- **각진 어깨 (Square Shoulder)** — 견관절 전방 탈구 시 상완골두가 전방으로 빠져나가면서 견봉이 돌출되고 그 아래가 함몰되어 어깨 외측이 각져 보이는 변형이다.
- **액와 신경 (Axillary Nerve)** — 상완 신경총의 후삭에서 기시하는 신경으로, 삼각근과 견봉 외측 피부에 분포한다. 견관절 전방 탈구 시 가장 흔히 손상되는 신경이다.
- **상완 신경총 (Brachial Plexus)** — 경추 5번-흉추 1번 신경근에서 형성되는 신경총으로, 상지 전체의 운동과 감각을 지배한다. 견관절 탈구 시 견인 손상을 입을 수 있다.
- **관절와 (Glenoid Fossa)** — 견갑골 외측에 있는 얕은 오목한 구조로, 상완골두와 함께 견관절을 형성한다. 견관절 전방 탈구 시 상완골두가 이 구조에서 전방으로 이탈한다.

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