# 55세 남성이 둔기 흉부 외상 후 호흡곤란을 호소하며 내원하였다. 혈압 70/40mmHg, 맥박 140회/분, 호흡 32회/분, 경정맥 확장이 관찰되고 좌측 호흡음이 감소되었다. 다음 중 가장 의심되는 상태는?

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> language: ko  
> subject: 외상환자 평가

## 문제

55세 남성이 둔기 흉부 외상 후 호흡곤란을 호소하며 내원하였다. 혈압 70/40mmHg, 맥박 140회/분, 호흡 32회/분, 경정맥 확장이 관찰되고 좌측 호흡음이 감소되었다. 다음 중 가장 의심되는 상태는?

## 보기

1. 단순 기흉
2. 심장 압전
3. 폐좌상
4. 대량 혈흉
5. 긴장성 기흉 **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

긴장성 기흉의 전형적인 증상은 저혈압, 빈맥, 경정맥 확장, 편측 호흡음 감소이다. 기흉으로 인해 종격이 반대쪽으로 밀리면서 심장으로의 정맥 환류가 감소하여 쇼크가 발생한다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 외상 환자에서 쇼크의 원인을 감별하는 대표적인 국시 빈출 유형이에요. 핵심! 환자의 생체징후는 저혈압(수축기 70mmHg) 및 빈맥(140회/분)으로 쇼크 상태이며, 좌측 호흡음 감소와 경정맥 확장이 동반되었습니다. 이는 전형적인 긴장성 기흉(Tension Pneumothorax)의 소견입니다. 흉강 내 공기가 빠져나가지 못하고 축적되면서 흉강 내압이 상승하여 종격동이 반대쪽(건측)으로 밀리고, 이로 인해 상대정맥(Superior Vena Cava)이 꺾이면서 심장으로의 정맥 환류(Venous Return)가 급격히 감소하여 폐쇄성 쇼크(Obstructive Shock)가 발생합니다. 이 환자는 저혈압(Hypotension), 경정맥 팽창(Jugular Venous Distension), 편측 호흡음 소실(Absent Breath Sounds)이라는 세 가지 징후가 모두 나타나 긴장성 기흉 진단에 매우 적합합니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
정답은 ⑤번 긴장성 기흉(Tension Pneumothorax)입니다. 외상 후 발생한 일방향 판막 기전(One-way Valve Mechanism)으로 인해 흉강 내 압력이 지속적으로 상승하면서 발생하는 응급 상황입니다. 핵심! 이 상태는 즉각적인 바늘감압술(Needle Decompression) 또는 흉관 삽입술(Tube Thoracostomy)로 흉강 내 압력을 감압하지 않으면 심정지(Cardiac Arrest)로 진행할 수 있는 치명적인 상태입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
①번 단순 기흉(Simple Pneumothorax): 혼동 주의! 단순 기흉은 흉강 내 공기가 차 있지만 종격동 전위(Mediastinal Shift)가 없고, 생체징후가 안정적이며 경정맥 확장이 나타나지 않습니다. 환자의 저혈압 및 경정맥 확장 소견과 맞지 않습니다.
②번 심장 압전(Cardiac Tamponade): 심낭 내 액체(혈액) 축적으로 심장 압박이 일어나 정맥 환류가 저하됩니다. 경정맥 확장과 저혈압은 유사하지만, 혼동 주의! 심장 압전은 호흡음은 대칭적이며, 특징적으로 둔탁하고 작은 심음(Muffled Heart Sounds)과 맥압 감소(Pulsus Paradoxus)가 나타납니다. 편측 호흡음 감소 소견이 없습니다.
③번 폐좌상(Pulmonary Contusion): 흉부 외상 후 폐 실질의 손상으로 출혈과 부종이 발생한 상태입니다. 쇼크를 유발할 수 있으나, 경정맥 확장이나 편측 호흡음 감소 같은 전형적인 긴장성 기흉 징후는 보이지 않습니다.
④번 대량 혈흉(Massive Hemothorax): 흉강 내 다량의 출혈로 인한 저혈량성 쇼크(Hypovolemic Shock)입니다. 혼동 주의! 경정맥 확장이 아니라 경정맥 함몰(Flat Neck Veins)이 나타나며, 환측 호흡음은 감소하지만 타진 시 둔탁음(Dullness)이 청진됩니다. 긴장성 기흉은 타진 시 과공명음(Hyperresonance)이 나타나는 점이 감별점입니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
쇼크의 유형별 감별은 국시 단골 주제입니다.

| 쇼크 유형 | 원인 | 혈압 | 경정맥 | 호흡음 |
| --- | --- | --- | --- | --- |
| 긴장성 기흉 | 흉강 내 압력 상승 | ↓ | 확장 | 편측 감소 |
| 심장 압전 | 심낭 내 혈액/삼출액 | ↓ | 확장 | 대칭적 |
| 대량 혈흉 | 흉강 내 출혈 | ↓ | 함몰 | 편측 감소 + 타진 둔탁 |

개념 정리: 외상 환자에서 쇼크와 경정맥 확장이 동반되면 긴장성 기흉 또는 심장 압전을 의심하세요. 호흡음 감소 여부가 감별의 첫 단추입니다.

한눈에 비교!: 긴장성 기흉(타진 과공명음 + 호흡음 감소) vs 대량 혈흉(타진 둔탁음 + 호흡음 감소)

핵심 처치 포인트: 긴장성 기흉이 의심되면, 지체 없이 바늘감압술(Needle Decompression)을 시행하세요. 쇄골중간선(Midclavicular Line) 제2늑간공간(2nd Intercostal Space)에 14G 이상의 큰 카테터를 삽입합니다. 절대 기다리지 말고 즉시 감압해야 합니다.

암기 팁: 긴장성 기흉의 전형적 증상은 '**저혈압, 경정맥 확장, 편측 호흡음 감소**'를 기억하세요. '저경편' 또는 '긴기저경편'으로 암기하면 좋아요.

국시 빈출 포인트: 이 문제는 외상 환자의 1차 평가(Primary Survey) 중 B(Breathing) 단계에서 발견되는 치명적 상태를 묻는 문제입니다. '단순 기흉'과 '긴장성 기흉'의 차이(종격동 전위 유무, 쇼크 동반 여부)를 반드시 구분하세요.

기출 변형 주의!: 문제가 "구급차 이송 중 호흡곤란이 급격히 악화되고 의식이 떨어졌다. 당신의 첫 번째 조치는?"으로 변형될 수 있습니다. 이 경우에도 가장 먼저 할 일은 흉부 청진을 통한 긴장성 기흉 확인 후 즉각적인 바늘감압술입니다.

## 임상 시나리오

현장/응급실 실무 가이드
**현장 시나리오 (Prehospital Scenario)**
"구급대원이 교통사고 현장에 도착했습니다. 55세 남성 운전자가 핸들에 가슴을 부딪힌 후 심한 호흡곤란을 호소합니다. 의식은 기면 상태이며, 산소포화도가 85%로 측정됩니다. 목의 경정맥이 심하게 부풀어 있고, 좌측 흉부에서 호흡음이 전혀 들리지 않습니다. 혈압은 70/40mmHg, 맥박은 140회/분으로 빠르고 약하게 만져집니다."

**현장 평가 및 처치 전략 (Assessment & Intervention)**
핵심! 1차 평가(Primary Survey)에서 B(Breathing) 단계에 해당하는 생명을 위협하는 상태입니다. 즉시 환자의 기도를 확보하고(경추 고정 유지), 100% 산소를 공급하며, 흉부를 노출시켜 관찰합니다. 좌측 흉부의 팽창, 기관의 우측 편위(Tracheal Deviation)를 확인합니다. 핵심! 긴장성 기흉이 확실시되면, 사전 의료지도(Direct Medical Control) 또는 프로토콜에 따라 지체 없이 바늘감압술(Needle Decompression)을 시행합니다. 이 처치만으로도 환자의 혈압이 즉시 상승하고 호흡곤란이 완화될 수 있습니다. 이후 Load and Go 전략으로 신속하게 권역외상센터(Regional Trauma Center)로 이송하며, 이송 중에도 바늘 카테터가 빠지지 않도록 고정하고 지속적으로 모니터링합니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**
1급 응급구조사는 바늘감압술을 시행할 수 있습니다. 핵심! 바늘 삽입 부위는 쇄골중간선(Midclavicular Line) 제2늑간공간(2nd Intercostal Space)의 늑골 상연(Upper Border of the Rib)입니다. 늑간 동맥(Intercostal Artery) 손상을 피하기 위해 반드시 늑골 바로 위쪽으로 삽입해야 합니다. 시술 후 '쉭'하는 공기 빠지는 소리(Air Gush)가 들리면 성공입니다. 이송 중에는 삽입 부위를 확인하고 카테터가 구부러지거나 막히지 않도록 주의합니다. 만약 바늘감압술 후에도 환자 상태가 호전되지 않는다면, 양측성 긴장성 기흉(Bilateral Tension Pneumothorax)이나 다른 원인의 쇼크(심장 압전, 대량 혈흉)를 의심하고 의료지도를 요청해야 합니다.

현장 처치 프로토콜
1. 현장 안전 확인 및 경추 고정(C-spine Immobilization)
2. 기도 개방(Airway) 및 100% 산소 공급(High-flow O2)
3. B(Breathing): 흉부 노출 및 청진 → 편측 호흡음 감소 및 경정맥 확장 확인
4. 의심 즉시 바늘감압술(Needle Decompression) 시행
5. 순환(Circulation) 평가 및 쇼크 위치(Supine) 유지
6. 신속 이송(Load and Go) 및 권역외상센터 사전 연락

선배 응급구조사의 한마디
"외상 환자를 만나면 항상 '이 환자는 긴장성 기흉일까? 심장 압전일까?'를 머릿속으로 비교하며 평가해야 해요. 특히 경정맥이 보이지 않을 때는 저혈량성 쇼크(Hypovolemic Shock)를 의심하고, 경정맥이 확장되어 있으면 폐쇄성 쇼크(Obstructive Shock)를 의심하는 것이 기본입니다. 바늘감압술은 외상 환자의 생명을 살리는 가장 강력한 응급처치 중 하나이니, 두려워하지 말고 정확한 위치에 자신 있게 시행하세요!"

## 핵심 개념

- **긴장성 기흉** — 흉강 내 공기가 일방향 판막 기전으로 빠져나가지 못하고 축적되어 흉강 내압이 상승하고 종격동이 건측으로 전위되며 쇼크를 유발하는 생명 위협적 상태입니다.
- **바늘감압술** — 긴장성 기흉 치료를 위해 쇄골중간선 제2늑간공간에 14G 이상의 큰 카테터를 삽입하여 흉강 내 압력을 감압하는 응급 처치입니다.
- **폐쇄성 쇼크** — 심장이나 대혈관이 외부에서 압박되어 심장으로의 정맥 환류가 감소하여 발생하는 쇼크로, 긴장성 기흉과 심장 압전이 대표적 원인입니다.
- **종격동 전위** — 긴장성 기흉에서 흉강 내 압력이 높아지면서 심장과 기관 등 종격 구조물이 반대쪽으로 밀려나는 현상입니다.
- **경정맥 확장** — 경정맥(Jugular Vein)이 비정상적으로 팽창된 상태로, 상대정맥의 압력이 상승했음을 의미하며 폐쇄성 쇼크의 주요 징후입니다.

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