# 외상 환자의 이송 중 구급차 내에서 시행할 수 있는 처치로 가장 적절하지 않은 것은?

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> language: ko  
> subject: 외상 개론과 외상진료체계

## 문제

외상 환자의 이송 중 구급차 내에서 시행할 수 있는 처치로 가장 적절하지 않은 것은?

## 보기

1. 흉관 삽관 **✔ 정답**
2. 정맥로 확보 및 수액 공급
3. 척추 고정 유지
4. 산소 투여
5. 출혈 부위 압박 지혈

**정답: 1**

## 해설

흉관 삽관은 침습적 시술로 구급차 내에서 시행하기 어렵고, 병원 도착 후 시행하는 것이 원칙이다. 산소 투여, 정맥로 확보, 지혈, 척추 고정은 이송 중 시행 가능하다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 병원 전 단계(Prehospital) 외상 환자 이송 중 1급 응급구조사의 업무 범위(Scope of Practice)와 실제 구급차 내에서 시행 가능한 처치를 이해하고 있는지 묻는 문제예요. 혼동 주의! 문제는 "가장 적절하지 않은 것"을 고르는 부정형(Negative) 질문이므로, 1급 응급구조사가 단독 또는 직접 의료지도(Direct Medical Direction) 하에 시행할 수 없는 침습적 시술이 무엇인지 찾아야 해요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 이 문제는 크게 두 가지 관점에서 접근해야 해요. 첫째, 응급의료에 관한 법률에 명시된 1급 응급구조사의 업무 범위와 제한 사항입니다. 둘째, 구급차 운용 및 이송 중 처치의 현실적 한계입니다. 흉관 삽관(Tube Thoracostomy)은 개흉술(Thoracotomy)에 준하는 고도의 침습적 시술(Highly Invasive Procedure)로, 의사(응급의학과 전문의 등)만이 시행할 수 있습니다. 응급구조사는 긴장성 기흉(Tension Pneumothorax) 의심 시 바늘감압술(Needle Decompression)을 의료지도 하에 시행할 수 있을 뿐, 흉관을 삽입하는 행위는 절대 허용되지 않아요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**: ①번 흉관 삽관은 1급 응급구조사의 업무 범위를 명백히 벗어난 행위입니다. 흉관 삽관은 기계환기(MV)를 적용하거나 지속적인 흉강 배액이 필요한 환자에게 병원 내에서 의사에 의해 시행되어야 합니다. 구급차 내에서는 무균술 유지, 적절한 크기의 흉관과 연결 기구, 그리고 시술에 따른 합병증(출혈, 감염, 폐 손상)에 대한 대비가 사실상 불가능하므로, 현장이나 이송 중 절대 시도해서는 안 됩니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:
②번 정맥로 확보(Intravenous Access) 및 수액 공급(Fluid Resuscitation)은 1급 응급구조사의 핵심 업무 중 하나로, 특히 출혈성 쇼크(Hemorrhagic Shock)가 의심되는 환자에게 이송 중에도 지속적인 수액 요법이 필요하므로 적절한 처치입니다.
③번 척추 고정 유지(Spinal Immobilization)는 외상 환자의 이송 중 가장 기본적인 처치입니다. 핵심! 척추 손상(Spinal Cord Injury)이 의심되는 모든 환자는 2차 손상을 방지하기 위해 이송 내내 척추 고정(long backboard, cervical collar 등)을 유지해야 합니다.
④번 산소 투여(Oxygen Therapy)는 저산소혈증(Hypoxemia)이 의심되는 모든 외상 환자에게 우선적으로 적용해야 하는 기본 생명 유지 처치입니다. 목표 산소포화도(SpO2) 94% 이상을 유지하도록 비재호흡마스크(Non-Rebreather Mask, NRB) 12-15L/min 등으로 투여합니다.
⑤번 출혈 부위 압박 지혈(Direct Pressure Hemostasis)은 모든 활동성 출혈에 대해 1차적으로 적용하는 원칙입니다. 구급차 내에서도 지속적으로 시행하며, 지혈이 안 될 경우 지혈대(Tourniquet) 적용을 고려할 수 있습니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**:
- **바늘감압술(Needle Decompression) vs 흉관 삽관(Tube Thoracostomy)**: 응급구조사는 긴장성 기흉이 명확한 경우, 14G 이상의 큰 바늘(angiocatheter)을 사용하여 쇄골중간선(Midclavicular line) 제2늑간공간(2nd intercostal space)에 감압을 시행할 수 있습니다. 이는 의료지도가 필요하거나 법적으로 허용된 프로토콜에 따라야 합니다. 반면, 흉관 삽관은 병원에서 의사가 시행합니다.
- 1급 응급구조사 업무 범위: 1급 응급구조사는 의료지도 하에 정맥로 확보, 특정 약물 투여(예: 에피네프린, 아트로핀, 아미오다론, naloxone 등), 바늘감압술, 기관내삽관(Endotracheal Intubation, ETI) 등을 시행할 수 있습니다. 하지만 흉관 삽관, 중심정맥관(Central Line) 삽입, 개흉술(Thoracotomy) 등은 절대 금지됩니다.

개념 정리: **병원 전 단계 응급구조사 처치의 범위**

- **허용 (Allowed)**: 기도유지(구인두기도, 비인두기도, 기관내삽관 등), 인공호흡(BVM), 심폐소생술(CPR), 자동심장충격기(AED)/수동제세동(Manual Defibrillation), 정맥로 확보(IV), 수액 요법(Lactated Ringer's, Normal Saline), 약물 투여(의료지도 하), 바늘감압술(의료지도 하), 출혈 조절, 척추 고정, 상처 드레싱 및 부목 고정, 분만 응급처치 등.
- **금지 (Prohibited)**: 수술적 기도 확보(Cricothyroidotomy 외 극히 제한적), 흉관 삽관, 중심정맥관 삽입, 혈액 제제 수혈, 진정제/마취제 단독 투여 등.

한눈에 비교!: **침습적 기도 확보 술기 비교**

| 술기 | 시행 주체 | 응급구조사 허용 여부 |
| --- | --- | --- |
| 기관내삽관(ETI) | 의사, 1급 응급구조사(의료지도 하) | 허용 |
| 바늘감압술(Needle Decompression) | 의사, 1급 응급구조사(의료지도 하) | 허용 |
| 흉관 삽관(Tube Thoracostomy) | 의사 | 금지 |
| 윤상갑상막 절개술(Cricothyroidotomy) | 의사(극히 제한적 상황) | 금지 |

핵심 처치 포인트: 이송 중 외상 환자 처치는 **Load and Go** 전략에 따라야 합니다. 현장에서의 시간을 최소화하고, 생명을 위협하는 문제(기도, 호흡, 순환)에 대한 기본 처치를 마친 후 즉시 이송하며, 이송 중에도 지속적인 모니터링(심전도, 산소포화도, 혈압, 의식 수준)과 전문 처치(수액 공급, 약물 투여, 출혈 조절)를 병행해야 합니다.

국시 빈출 포인트: 1급 응급구조사 국가고시에서는 응급의료에 관한 법률 시행규칙에서 명시한 업무 범위를 직접적으로 묻는 문제가 자주 출제됩니다. 특히 "다음 중 1급 응급구조사가 할 수 없는 것은?" 또는 "의료지도가 반드시 필요한 처치는?"과 같은 유형으로 나옵니다.

기출 변형 주의!: 단순히 "흉관 삽관은 안 된다"는 지식을 넘어, "의료지도를 받아 시행할 수 있는 처치"와 "절대 시행할 수 없는 처치"를 구분하도록 복합적으로 출제됩니다. 예를 들어, "다음 중 직접 의료지도를 받으면 1급 응급구조사가 시행할 수 있는 침습적 처치는?"과 같은 문제로 변형되어 나올 수 있어요. (정답: 바늘감압술, 기관내삽관)

## 임상 시나리오

현장/응급실 실무 가이드
**현장 시나리오 (Prehospital Scenario)**: 23시, 고속도로에서 40대 남성이 단독 차량 사고로 운전대에 가슴을 부딪혔습니다. 현장 도착 당시 환자는 심한 호흡곤란을 호소하며, 경정맥이 심하게 팽대되어 있고, 좌측 흉부의 호흡음이 전혀 들리지 않으며, 혈압은 70/40mmHg로 측정됩니다. 동공은 동측으로 확대되어 있고, 의식 수준은 점차 저하되고 있습니다.

**현장 평가 및 처치 전략 (Assessment & Intervention)**: 이 환자는 전형적인 긴장성 기흉(Tension Pneumothorax) 소견입니다. 1차 평가(Primary Survey)에서 C(순환) 문제를 발견한 즉시, 핵심! 바늘감압술(Needle Decompression)을 시행합니다. 14G 카테터를 쇄골중간선 제2늑간공간에 삽입하여 공기를 배출시키고, 환자의 상태가 호전되면(혈압 상승, 호흡음 청진, 경정맥 팽창 감소) 즉시 권역외상센터로 **Load and Go**합니다. 이송 중에는 정맥로를 확보하고, 저혈량성 쇼크(Hypovolemic Shock)에 대비하여 수액(생리식염수 또는 링거액)을 200-500ml 볼루스로 공급하며, 산소포화도를 지속적으로 모니터링합니다. 이 과정에서 **흉관 삽관(Tube Thoracostomy)은 절대 시도하지 않습니다.**

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**: 흉관 삽관을 구급차 내에서 시도하는 것은 환자에게 치명적인 합병증(혈흉, 심장 손상, 감염 등)을 유발할 수 있는 법적, 의학적 위험 행위입니다. 바늘감압술이 실패하거나 재발성 긴장성 기흉이 발생한 경우, 병원 도착 후 의사에게 상황을 정확히 인계하는 것이 응급구조사의 역할입니다. 혼동 주의! 바늘감압술 후 환자 상태가 호전되지 않으면, 바늘이 막혔거나 위치가 잘못되었을 수 있으므로 즉시 재평가하고 의료지도를 요청해야 합니다.

현장 처치 프로토콜: **외상 환자 이송 중 처치 프로토콜**

1. **계속 평가 (Continuous Assessment)**: 1차 평가(ABCDE) 반복, 생체징후(혈압, 맥박, 호흡, SpO2, 의식) 5분 간격 측정.

2. **기도 및 호흡 관리 (Airway & Breathing)**: 필요시 기관내삽관(ETI) 또는 성문상기도유지기(SGA) 삽입, 산소 투여 유지.

3. **순환 관리 (Circulation)**: 2개 이상의 정맥로 확보, 수액 공급, 활동성 출혈 부위 압박 지혈, 필요시 지혈대 적용.

4. **신경계 평가 (Disability)**: 의식 수준(GCS) 및 동공 상태 주기적 확인.

5. **환경 관리 (Exposure/Environment)**: 저체온 방지(담요, 온열 장치), 추가 손상 방지(척추 고정 유지).

6. **의료지도 및 병원 연계 (Medical Direction & Hospital Notification)**: 환자 상태 변화 시 즉시 의료지도 의사에게 보고하고, 도착 예정 시간과 환자 정보를 응급실에 미리 통보.

선배 응급구조사의 한마디: "현장에서 가장 큰 함정은 '이 환자, 흉관이 필요해 보이는데, 내가 할 수는 없을까?'라고 생각하는 거예요. 우리의 역할은 '무엇을 하지 말아야 하는지'를 아는 것이 더 중요할 때가 많아요. 절대 해서는 안 되는 시술을 명확히 인지하고, 대신 우리가 할 수 있는 최선의 처치(바늘감압술, 수액, 빠른 이송)를 신속하고 정확하게 해내는 것이 진짜 전문가입니다!"

## 핵심 개념

- **긴장성 기흉** — 흉강 내 공기가 축적되어 압력이 증가, 정맥 환류를 방해하고 심장과 반대쪽 폐를 압박하는 생명 위협적 상태.
- **바늘감압술** — 긴장성 기흉 치료를 위해 큰 구경의 바늘로 흉강 내 압력을 낮추는 침습적 시술.
- **부정형 문제** — '가장 적절하지 않은 것', '옳지 않은 것' 등과 같이 질문하여 정답이 아닌 것을 찾도록 유도하는 문제 유형.
- **Load and Go** — 현장 처치를 최소화하고 생명 위협 상태의 환자를 신속히 병원으로 이송하는 전략.
- **직접 의료지도** — 응급구조사가 시행하는 특정 처치(약물 투여, 기관내삽관 등)에 대해 의사가 실시간으로 승인하고 지시하는 것.

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