# 器質的変化で嚥下障害が出現する疾患はどれか。

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> language: ja  
> subject: 必修問題

## 問題

器質的変化で嚥下障害が出現する疾患はどれか。

## 選択肢

1. 食道癌 **✔ 正解**
2. 脳血管疾患
3. 筋強直性ジストロフィー
4. Guillain-Barré〈ギラン・バレー〉症候群

**正解: 1**

## 解説

食道癌は腫瘍によって食道が物理的に狭窄・閉塞する「器質的嚥下障害」を引き起こします。脳血管疾患や神経筋疾患（筋強直性ジストロフィー、ギラン・バレー症候群など）は、運動を司る神経や筋肉の異常による「機能的嚥下障害」です。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、嚥下障害 (Dysphagia) の原因を「器質的変化」と「機能的変化」に分類して理解しているかを問うています。最重要！ 嚥下障害は大きく2つに分類され、その鑑別は治療方針（外科的治療 vs リハビリテーション）を左右する重要なポイントです。

1. **器質的嚥下障害**: 咽頭や食道の物理的な狭窄・閉塞により食物の通過が妨げられる状態です。原因として、食道癌 (Esophageal Cancer)、食道狭窄、咽頭腫瘍、甲状腺腫瘍による圧迫などが挙げられます。この問題では「食道癌」が該当します。
2. **機能的嚥下障害**: 神経系や筋系の異常により、嚥下に関わる筋の協調運動が障害される状態です。脳血管疾患による仮性球麻痺 (Pseudobulbar Palsy)や球麻痺、筋強直性ジストロフィー (Myotonic Dystrophy)、ギラン・バレー症候群 (Guillain-Barré Syndrome)、パーキンソン病 (Parkinson Disease) などが代表的な原因です。

**正解の根拠 (Answer Rationale)**: 選択肢①の食道癌 (Esophageal Cancer)は、腫瘍が食道壁に発生し、内腔を狭小化・閉塞させることで、食物の通過障害（器質的嚥下障害）を引き起こします。病態の本質は「物理的な狭窄」です。

**誤答の分析 (Distractor Analysis)**:
- ②番：混同注意！ 脳血管疾患 (Cerebrovascular Disease) は、延髄や大脳皮質の嚥下中枢、または皮質核路を障害し、嚥下関連筋の運動指令が伝わらなくなる「機能的嚥下障害」をきたします。器質的変化ではありません。
- ③番：筋強直性ジストロフィー (Myotonic Dystrophy) は、筋線維自体の異常（筋強直と筋萎縮）により、咽頭収縮や喉頭挙上が不十分となる「機能的嚥下障害」です。
- ④番：ギラン・バレー症候群 (Guillain-Barré Syndrome) は、末梢神経の脱髄により、嚥下筋への神経伝導が障害される「機能的嚥下障害」です。

**関連概念の整理 (Related Concepts)**: 嚥下障害の原因鑑別は、治療法と看護介入の方向性を決める上で極めて重要です。器質的障害では手術やステント留置、機能的障害では嚥下訓練や食事形態の調整が中心となります。

概念整理: 嚥下障害の原因分類

| 分類 | 病態 | 代表疾患 |
| --- | --- | --- |
| 器質的嚥下障害 | 咽頭・食道の物理的狭窄・閉塞 | 食道癌、食道狭窄、咽頭腫瘍 |
| 機能的嚥下障害 | 神経・筋の協調運動障害 | 脳血管疾患、神経筋疾患（パーキンソン病、筋ジストロフィー、ギラン・バレー症候群）、認知症 |

一目で比較！: 器質的 vs 機能的

| 項目 | 器質的（食道癌） | 機能的（脳血管疾患） |
| --- | --- | --- |
| 原因 | 腫瘍による物理的狭窄 | 嚥下中枢・神経路の障害 |
| 主症状 | 食物が「つかえる」「詰まる」感じ | 飲み込みにくい、むせる、誤嚥 |
| 治療 | 外科切除、ステント、放射線 | リハビリテーション、姿勢調整 |
| 看護の焦点 | 通過障害に応じた食事形態、術前後の管理 | 誤嚥予防、安全な摂食介助、口腔ケア |

看護過程ポイント: アセスメントでは、食事中のむせ・声の変化・食物の口腔内残留を観察。器質的障害が疑われる場合は、上部消化管内視鏡や食道造影検査の準備・介助が必要です。機能的障害では、反復唾液嚥下テストや改訂水飲みテストによるスクリーニングが重要です。

暗記のコツ: 「器質 = 物理的『器』の形が変わる = 癌や狭窄」と覚えましょう。機能は「神経や筋肉の機能が落ちる = 脳卒中や神経筋疾患」です。

国試頻出ポイント: 嚥下障害の原因疾患の分類は、国家試験で繰り返し出題される基本事項です。特に「食道癌による嚥下障害の特徴（進行性、固体から液体へ）」と、「脳血管疾患後の誤嚥性肺炎予防」はセットで押さえておきましょう。

出題パターン注意！: 「嚥下障害をきたす疾患を選べ」という単純な知識問題から、「事例：脳卒中後の患者で誤嚥を予防する看護介入は？」といった状況設定問題へ発展します。原因を理解していれば、介入の根拠も明確になります。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
**臨床シナリオ (Clinical Scenario)**: 60代男性、進行食道癌で化学放射線療法後。徐々に食事が喉に詰まるようになり、体重が減少。医師から「食道ステント留置術」が提案されました。術前の嚥下状態を評価し、術後の食事開始時の観察ポイントを考えてみましょう。

**看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**: まずは術前の嚥下機能評価として、食事の形態（全粥から粥、刻み食、ミキサー食など）と症状の関係を詳細に聴取します。ステント留置後は、最重要！ ステントの位置確認と狭窄解除を確認した上で、まずは水分から開始し、問題なければ段階的にゼリー食→粥へと進めます。観察項目として、胸痛、発熱（穿孔や縦隔炎の兆候）、嚥下痛、呼吸困難（気道圧迫）に注意が必要です。

**患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**: 食道癌患者は全身状態が低下していることが多く、誤嚥性肺炎は致命的になり得ます。食事介助時は常に覚醒状態を確認し、30度以上の頭部挙上と前傾姿勢を徹底。食後に口腔内を確認し、食物残留があれば直ちに吸引します。また、ステント留置後は、食物がステントに引っかかりやすいため、パンや繊維の多い野菜、生の果物は避けるよう指導します。

看護プロトコル: 観察項目は、摂食前の覚醒度・呼吸状態・口腔内清潔度、摂食中のむせ・咳嗽・嚥下後の声質変化（湿性嗄声）、摂食後の口腔内残留・発熱・SpO2低下です。SBAR報告では、「S（状況）：経口摂取開始後、むせとSpO2低下がみられます」「B（背景）：食道癌術後、昨日より食事開始」「A（アセスメント）：誤嚥の可能性が高い」「R（推奨）：嚥下評価と食事形態の見直しが必要」と伝えます。

先輩看護師の一言: 「嚥下障害の原因を正しく見極めることが、患者さんの安全な食事への第一歩です！器質的か機能的かで、行うべきケアは全く違います。器質的なら『通り道』の問題、機能的なら『指令と筋肉』の問題。この違いをしっかり押さえておけば、現場で『あれ？この患者さん、詰まってる感じがするのは腫瘍のせいかも？』と気づけるようになりますよ！」

## 重要概念

- **器質的嚥下障害** — 咽頭や食道の物理的な狭窄・閉塞により食物の通過が妨げられる状態。代表例は食道癌、食道狭窄。
- **機能的嚥下障害** — 神経系や筋系の異常により、嚥下に関わる筋の協調運動が障害される状態。代表例は脳血管疾患、パーキンソン病。
- **食道癌** — 食道粘膜に発生する悪性腫瘍。進行に伴い食道内腔を狭窄し、嚥下障害をきたす。
- **誤嚥性肺炎** — 食物や唾液が気管・肺に入ることで生じる肺炎。嚥下障害患者の主要な合併症であり、予防が重要。
- **嚥下リハビリテーション** — 機能的嚥下障害に対する訓練。間接訓練（口腔機能訓練など）と直接訓練（食事を用いた訓練）がある。

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