# Bさんは、歩行が困難であったため入院したが、検査の結果、腰部の打撲のみで他に身体的な問題を認めなかった。日中は眠っていることが多く、夕方になると落ち着かなくなり、大声で家族を呼んだり、家に帰ろうとすることがあった。入院4日後、Bさんは少しずつ歩けるようになり、退院が決まった。自宅が半壊状況のため、福祉避難所に行くことになった。一緒に福祉避難所に行くAさんの妻(42歳)は看護師に「義母は、入院前は大声を出すことはありませんでした。避難所で人に迷惑をかけるのではないかと心配です」と相談した。看護師のBさんに関する助言内容で適切なのはどれか。

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=360154  
> language: ja  
> subject: 一般・状況設定問題

## 問題

Bさんは、歩行が困難であったため入院したが、検査の結果、腰部の打撲のみで他に身体的な問題を認めなかった。日中は眠っていることが多く、夕方になると落ち着かなくなり、大声で家族を呼んだり、家に帰ろうとすることがあった。入院4日後、Bさんは少しずつ歩けるようになり、退院が決まった。自宅が半壊状況のため、福祉避難所に行くことになった。一緒に福祉避難所に行くAさんの妻(42歳)は看護師に「義母は、入院前は大声を出すことはありませんでした。避難所で人に迷惑をかけるのではないかと心配です」と相談した。看護師のBさんに関する助言内容で適切なのはどれか。

Aさん(44歳、男性)は、午前9時に発生した震度5強の地震で自宅の2階から慌てて逃げる際に階段から転落した。午前9時30分、Aさんは殿部に激しい痛みが出現し動けなくなったため、救急車で搬送され入院した。身体所見:体温36.8℃、呼吸数22/分、脈拍100/分、血圧76/38mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉95%(room air)。検査所見:赤血球300万/μL、Hb9.0g/dL、CRP 0.3mg/dL、Na 140mEq/L、K4.0mEq/L、濃縮尿、尿比重1.020、尿潜血(+)。

## 選択肢

1. 福祉避難所では昼間の覚醒を促す。 **✔ 正解**
2. 福祉避難所では人との交流を少なくする。
3. Bさんの退院を延期できるか医師に相談する。
4. 福祉避難所に行ったらすぐに精神科を受診する。

**正解: 1**

## 解説

Bさんは「日中は眠っていることが多く、夕方になると大声を出す（夕暮れ症候群・夜間せん妄）」状態です。昼夜逆転が原因であるため、避難所でも「昼間の覚醒（活動）を促す」ことで睡眠リズムを整え、せん妄を予防する助言が最も適切です。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、高齢者 (Elderly) の せん妄 (Delirium)、特に環境変化によって生じる 環境変性せん妄 (Environmental Delirium) に対する看護介入の優先順位を問うています。Bさんは入院という非日常的な環境と、避難所というさらに不安定な環境への移行を控えています。最重要！ せん妄の予防とケアの基本は、睡眠覚醒リズムの正常化 と 見当識の維持 です。日中は眠っていることが多く、夕方に症状が悪化する「混同注意！ 夕暮れ症候群 (Sundown Syndrome)」のパターンは、昼夜逆転が原因です。したがって、日中に覚醒を促し、日中の活動量を増やすことで夜間の睡眠を確保し、せん妄の症状を軽減・予防するアプローチが最も適切です。

**正解の根拠 (Answer Rationale)**: 最重要！ 選択肢1の「福祉避難所では昼間の覚醒を促す」は、Bさんの昼夜逆転の改善に直接つながります。日中に覚醒を促し、適度な活動（散歩、簡単な作業、会話など）を提供することで、夜間の睡眠が促進され、せん妄の発生を予防できます。これは非薬物療法の第一選択であり、環境調整の基本です。

**誤答の分析 (Distractor Analysis)**:
① 正解。
② 混同注意！ 「人との交流を少なくする」は誤りです。せん妄患者には、社会的孤立を防ぎ、見当識を維持するために、適度な交流や見当識を促すコミュニケーションが推奨されます。完全な遮断は症状を悪化させる可能性があります。
③ 「退院延期を医師に相談する」は、現時点では不要な介入です。Bさんは歩行が可能になり、身体的な問題は改善しています。せん妄の症状は退院後も環境調整で対応可能であり、医学的に退院延期の理由にはなりません。
④ 「すぐに精神科を受診する」は過剰な対応です。Bさんの症状は環境変化による一過性のせん妄であり、精神科専門治療が必要な状態とは言えません。まずは環境調整と看護ケアで対応すべきです。

**関連概念の整理 (Related Concepts)**: 混同注意！ せん妄 (Delirium) と 認知症 (Dementia) の鑑別は国試頻出です。せん妄は急性発症・日内変動・注意障害が特徴で、原因（感染、薬剤、環境変化、脱水など）の除去で改善可能です。一方、認知症は慢性進行性で、せん妄とは病態が異なります。高齢者の場合、認知症にせん妄が重なる「認知症にせん妄を合併した状態」もよく見られます。

概念整理: **高齢者のせん妄 (Delirium in the Elderly)**
病態: 脳の脆弱性に、環境変化・睡眠障害・脱水・感染などのストレスが加わり発症。
看護介入の優先順位: ①原因の除去/環境調整 ②睡眠覚醒リズムの正常化 ③見当識の維持 ④安全確保（転倒予防）。薬物療法は最終手段。

一目で比較！:

| 項目 | せん妄 (Delirium) | 認知症 (Dementia) |
| --- | --- | --- |
| 発症 | 急性（数時間～数日） | 慢性・進行性 |
| 日内変動 | 著明（夕方に悪化） | 比較的一定 |
| 意識レベル | 変動（清明と混迷を行き来） | 清明（末期を除く） |
| 原因除去 | 改善可能 | 不可（進行性） |
| 看護の焦点 | 環境調整・睡眠覚醒リズムの正常化 | 残存機能の維持・安全な生活環境の提供 |

看護過程ポイント:
アセスメント: せん妄の誘因（環境変化、睡眠不足、脱水、感染、疼痛、薬剤）を特定。CAM（Confusion Assessment Method）などのスクリーニングツールも活用。
看護診断: 急性混乱 (Acute Confusion)、睡眠パターン障害 (Disturbed Sleep Pattern)、転倒リスク状態 (Risk for Falls)。
計画・実施: 日中覚醒を促す活動（散歩、軽作業、会話）、夜間は照明を落とし静かな環境を提供。見当識を促す（時計やカレンダーを置く、名前を呼ぶ）。
評価: せん妄の症状（興奮、見当識障害、注意障害）の改善度、睡眠覚醒リズムの正常化。

暗記のコツ: 「せん妄ケアの3つの『さ』」→ **さ**いぜん（睡眠覚醒リズムの正常化）、**さ**いてき（環境調整）、**さ**くげん（原因の除去）。「昼は起こして夜は眠らせる」が基本。

国試頻出ポイント: 高齢者のせん妄は、環境変化（入院・転院・避難所生活）や術後、感染症（特に尿路感染症）が誘因となる状況設定問題が頻出。優先する看護介入として「非薬物療法（環境調整・睡眠覚醒リズムの正常化）」が常に正解の軸になります。

出題パターン注意！: 本問のように「環境変化（入院→避難所）」「夕方に症状が悪化（夕暮れ症候群）」「日中は眠っている（昼夜逆転）」というキーワードから、選択肢1を選ばせるパターンは非常に頻出。また、「せん妄患者への家族への助言」という形でも出題されるため、家族への説明内容（せん妄は一過性であり、適切な対応で改善する、刺激の少ない環境を整えるなど）も押さえておきましょう。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
**臨床シナリオ (Clinical Scenario)**: 病棟で受け持った82歳女性。肺炎で入院中。夜間になると「家に帰る」と言ってベッドから降りようとし、点滴ルートを自己抜去しそうになる。昼間は眠っていることが多く、家族から「入院前はこんなではなかった」と相談される。バイタルサインは安定しているが、日中に家族が面会に来ると、一時的に見当識が改善する。
**看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**: 最重要！ まずはバイタルサイン、SpO2、尿量、電解質、感染徴候（CRP、WBC）を確認し、身体的原因（低酸素血症、脱水、電解質異常、感染）の有無をアセスメント。次に、睡眠覚醒リズムの正常化を図る。具体的には、日中の覚醒を促す（車椅子への移乗、病棟内歩行、簡単な手作業、テレビ視聴、家族との面会）、夜間は照明を落とし静かな環境を整える（騒音を減らす、ナースコールの音量を下げる）。また、見当識を促す（時計やカレンダーを目につく場所に置く、頻回に名前を呼ぶ）。転倒予防としてベッド柵は使用するが、身体的拘束は最終手段とし、まずは環境調整と見守りを強化する。
**患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**: 転倒・転落リスクが最も高い！ せん妄患者は興奮状態でベッドから無理に降りようとし、大腿骨頸部骨折などの重篤な外傷を負うリスクがある。転倒リスクアセスメント（例：STRATIFYなど）を実施し、転倒予防策（ベッドを低くする、マットを敷く、センサーマットやナースコール対応を強化する）を徹底する。点滴ルートや尿道カテーテルなどのルート類は、自己抜去のリスクが高いため、固定を強化し、ドレッシングでカバーするなどの工夫が必要。

看護プロトコル:
観察項目: バイタルサイン（特に夜間の変動）、睡眠覚醒パターン、せん妄症状（CAMスコア、興奮・見当識・注意の変動）、身体的原因の有無（感染徴候、脱水、低酸素血症、電解質異常、疼痛、便秘、薬剤の影響）。
報告基準（SBAR）: S（状況）: 「Bさん、夜間にせん妄症状が出現しています。」 B（背景）: 「日中は眠っていることが多く、夕方になると落ち着かなくなり、家に帰ろうとしています。」 A（アセスメント）: 「環境変化によるせん妄が疑われます。転倒リスクが高い状態です。」 R（提案）: 「日中の覚醒を促す活動を計画し、夜間は環境を整え、見守りを強化したいと考えています。身体的原因の除外のため、バイタルサインと検査データの確認をお願いします。」
記録: せん妄症状の有無、発症時間、持続時間、誘因、看護介入の内容と効果、転倒リスクの評価と予防策をSOAP形式で記録。

先輩看護師の一言: 「せん妄の患者さんを目の前にすると、焦って薬を使いたくなる気持ちも分かります。でも、まずは『なぜこの患者さんにせん妄が起きているのか？』を考えてみてください。環境が変わっただけ？痛みはない？便秘じゃない？脱水は？尿路感染症はない？身体的原因を一つずつアセスメントして、非薬物療法で対応することが、患者さんの安全と尊厳を守る第一歩です。そして、『昼は起こして、夜は眠らせる』この基本を忘れないでください！」

## 重要概念

- **せん妄** — 急性発症する意識障害と注意障害を特徴とし、日内変動を示す一過性の状態。原因となる身体疾患や環境要因の除去で改善可能。
- **夕暮れ症候群 (Sundown Syndrome)** — せん妄の一症状で、特に夕方から夜間にかけて症状（興奮、見当識障害、帰宅欲求など）が悪化する現象。
- **環境変性せん妄 (Environmental Delirium)** — 入院や避難所への移動など、急激な環境変化によって引き起こされるせん妄。
- **見当識** — 時間、場所、人物についての正確な認識。せん妄では見当識障害が生じる。
- **非薬物療法 (Non-pharmacological Therapy)** — 薬物を用いない治療法。せん妄では環境調整、睡眠覚醒リズムの正常化、見当識刺激などが該当する。

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