# 午前11時、Aさんの母親Bさん(80歳)は、余震が続くため避難する途中で転倒し、歩行が困難となった。Bさんは、孫のCさん(14歳、女子)に付き添われて救急車で病院に搬送された。Bさんは、意識は清明で、腰痛を訴えている。バイタルサインは、呼吸数16/分、脈拍90/分、血圧135/80mmHgで、排尿によって着衣が濡れている。外来で診察を待っている間に、Bさんの隣にいるCさんがうずくまっているのを看護師が発見した。Cさんのバイタルサインは、呼吸数36/分、脈拍110/分、血圧94/40mmHgで、手のしびれ、動悸を訴えている。看護師の初期対応で優先度が高いのはどれか。

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=360153  
> language: ja  
> subject: 一般・状況設定問題

## 問題

午前11時、Aさんの母親Bさん(80歳)は、余震が続くため避難する途中で転倒し、歩行が困難となった。Bさんは、孫のCさん(14歳、女子)に付き添われて救急車で病院に搬送された。Bさんは、意識は清明で、腰痛を訴えている。バイタルサインは、呼吸数16/分、脈拍90/分、血圧135/80mmHgで、排尿によって着衣が濡れている。外来で診察を待っている間に、Bさんの隣にいるCさんがうずくまっているのを看護師が発見した。Cさんのバイタルサインは、呼吸数36/分、脈拍110/分、血圧94/40mmHgで、手のしびれ、動悸を訴えている。看護師の初期対応で優先度が高いのはどれか。

Aさん(44歳、男性)は、午前9時に発生した震度5強の地震で自宅の2階から慌てて逃げる際に階段から転落した。午前9時30分、Aさんは殿部に激しい痛みが出現し動けなくなったため、救急車で搬送され入院した。身体所見:体温36.8℃、呼吸数22/分、脈拍100/分、血圧76/38mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉95%(room air)。検査所見:赤血球300万/μL、Hb9.0g/dL、CRP 0.3mg/dL、Na 140mEq/L、K4.0mEq/L、濃縮尿、尿比重1.020、尿潜血(+)。

## 選択肢

1. Bさんの着衣の交換
2. Bさんの既往歴の確認
3. Cさんの四肢の保温
4. Cさんの経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉の測定 **✔ 正解**

**正解: 4**

## 解説

Cさんは災害や祖母の転倒という強い精神的ストレスから、頻呼吸（36/分）、手のしびれ（テタニー症状）、動悸を呈しており、「過換気症候群」が疑われます。しかし、重篤な低

## 詳細解説

核心解説
この問題は、地震という災害ストレス状況下で、複数の傷病者が同時に来院した際の**トリアージ (Triage)** と**看護介入の優先順位 (Priority of Nursing Intervention)** を問うています。特に、外傷による出血性ショックが疑われるAさん、高齢で転倒後腰痛のあるBさん、そして精神的ストレスから過換気が疑われるCさんの3者を比較し、最も生命の危険が高い患者から対応する「緊急度・重症度」に基づく判断が鍵となります。
Cさん（14歳女子）は、頻呼吸 (Tachypnea)、頻脈 (Tachycardia)、低血圧 (Hypotension)、手のしびれ（テタニー徴候）を呈しています。これは、強い精神的ストレスによる過換気症候群 (Hyperventilation Syndrome) の典型的な症状です。しかし、注意すべきは、Cさんのバイタルサインの中に 血圧94/40mmHg という**ショック (Shock) を示唆する低血圧**が含まれている点です。過換気症候群では、通常、血圧は正常範囲内かやや上昇するため、この低血圧は他の原因（例えば、内因性の血管迷走神経反射や脱水など）の可能性も示唆します。したがって、初期対応で**最も優先度が高いのは、バイタルサインの異常を再評価し、ショックの有無を確認する**ことです。

1. **正解の根拠 (Answer Rationale)**: 正解は④ Cさんの経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉の測定 です。最重要！ Cさんは頻呼吸であるため、SpO2を測定して低酸素血症 (Hypoxemia) の有無を確認することが最優先です。過換気症候群では、PaCO2が低下するためSpO2は正常～上昇することが多いですが、低血圧を伴うことから、肺塞栓症（Pulmonary Embolism）など重篤な呼吸器疾患の可能性も否定できません。呼吸状態と酸素化を客観的指標で評価することは、初期対応の第一歩です。

2. **誤答の分析 (Distractor Analysis)**:
- 混同注意！ ① Bさんの着衣の交換: Bさんは意識清明でバイタルサインは安定しており、腰痛を訴えているものの、緊急性は高くありません。排尿による濡れは不快ですが、生命の危険には直結しないため、CさんやAさんの対応より優先度は低いです。
- ② Bさんの既往歴の確認: Bさんは腰痛があるため、既往歴（骨粗鬆症の有無など）の確認は重要ですが、緊急処置の優先順位としては、CさんやAさんの生命を脅かす状態への対応が優先されます。
- ③ Cさんの四肢の保温: 過換気症候群では、末梢血管収縮による四肢冷感がみられることがありますが、根本的な原因（過換気）への対応（声かけ、呼吸法指導）が優先されます。保温だけでは低血圧の改善にはつながらず、優先度は高くありません。

3. **関連概念の整理 (Related Concepts)**:
- 混同注意！ **過換気症候群 vs 肺塞栓症**: どちらも頻呼吸・動悸・しびれを呈しますが、肺塞栓症では**低酸素血症（SpO2低下）と胸痛**が特徴です。SpO2測定は両者の鑑別に極めて重要です。
- **トリアージ (Triage)**: 災害時など限られた医療資源で最大の効果を得るために、患者の緊急度・重症度を分類するシステム。生命の危険が高い「赤（最優先）」から、軽症の「緑」まであります。この事例では、外傷性ショックが疑われるAさんが最も緊急度が高い可能性があります。

概念整理: **過換気症候群 (Hyperventilation Syndrome)**は、不安やストレスにより呼吸中枢が刺激され、過呼吸となる状態。PaCO2低下→呼吸性アルカローシス (Respiratory Alkalosis)→末梢神経過敏（テタニー：手指・口囲のしびれ、痙攣）を生じる。バイタルサインは頻脈、血圧正常～上昇。しかし、本例では**低血圧**を伴うため、より重篤な疾患の可能性を考慮する必要がある。

一目で比較！

| 患者 | 主訴 | 疑われる病態 | 緊急度 | 初期対応の優先度 |
| --- | --- | --- | --- | --- |
| Aさん（44歳男性） | 殿部痛、低血圧、Hb低下 | 外傷性出血性ショック (Traumatic Hemorrhagic Shock) | 最高（赤） | 圧迫止血、輸液ルート確保、医師報告 |
| Bさん（80歳女性） | 腰痛、意識清明、バイタル安定 | 圧迫骨折 (Compression Fracture) 疑い | 中（黄） | 安静保持、診察待ち、情報収集 |
| Cさん（14歳女子） | 頻呼吸、低血圧、手のしびれ | 過換気症候群 vs ショック状態 | 高（橙） | SpO2測定、呼吸状態評価、声かけ |

看護過程ポイント: **アセスメント**：Cさんのバイタルサイン（特に血圧と呼吸数）と症状（手のしびれ）の関連性を分析。過換気症候群の可能性が高いが、低血圧を軽視せず、他のショック原因を否定する。**看護診断**：非効果的呼吸パターン（Ineffective Breathing Pattern）／不安（Anxiety）／ガス交換障害のリスク（Risk for Impaired Gas Exchange）。**計画・実施**：まずSpO2を測定。異常があれば酸素投与を準備。低血圧が持続する場合は医師に報告し、静脈路確保を準備。患者に寄り添い、安心感を与えながらゆっくり呼吸をするように促す。

暗記のコツ: 「過換気＝低CO2＝アルカローシス＝テタニー（しびれ）」と覚えましょう。しかし、必ず**SpO2と血圧**を確認！低血圧を見逃すと大事故につながります。

国試頻出ポイント: 過換気症候群は、ストレス状況下の若年女性に多く、症状とバイタルサイン（特に血圧）の評価、そして初期対応としてSpO2測定と呼吸法指導が頻出です。同時に、低血圧を伴う場合の鑑別診断（肺塞栓症、ショックなど）も問われます。

出題パターン注意！: 単純な「過換気症候群の症状はどれか」という知識問題から、「事例のように複数の患者がいる中で、どの患者に最初に対応すべきか」という**優先順位を判断させる応用問題**に発展します。常に「最も生命の危険が高い患者」を優先する視点を持ちましょう。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
あなたは災害拠点病院の救急外来に勤務する看護師です。地震発生後、多くの傷病者が搬送されてきました。この問題の状況は、まさに現場で起こりうるリアルな場面です。

- **臨床シナリオ (Clinical Scenario)**: あなたはトリアージナースとして、3人の患者を受け持ちます。Aさんは明らかな外傷とショック徴候があり、最優先で処置室へ。Bさんは高齢で転倒後腰痛があり、骨折が疑われるため、ストレッチャーで安静に。そしてCさん。あなたがCさんに気づいた時、彼女はうずくまり、顔面蒼白で呼吸が速く、手が震えています。「おばあちゃん…大丈夫かな…」とつぶやいています。彼女のバイタルサインは、血圧が低く、頻脈です。
- **看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**: あなたはまず、Cさんに声をかけます。「大丈夫？ゆっくりでいいよ。一緒に呼吸してみようか。」しかし、同時にバイタルサインの異常、特に**低血圧**が気になります。そこで、あなたは直ちにパルスオキシメーターを装着し、SpO2を確認します。もしSpO2が94%以下であれば、酸素投与を開始し、医師に報告。もしSpO2が正常範囲内であれば、過換気症候群の可能性が高く、ペーパーバッグ法（※近年は推奨されないため、声かけと呼吸法指導が主体）を試みます。それでも低血圧が改善しない場合は、ショックの可能性を考慮し、医師に報告し静脈路確保の準備をします。
- **患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**: ペーパーバッグ法は低酸素血症のリスクがあるため、現在は推奨されていません。必ずSpO2をモニタリングしながら、ゆっくりとした呼吸を促す声かけ（「息を吸って…長く吐いて…」）を優先します。また、Cさんは14歳の子どもです。保護者（Bさん）がそばにいない不安も強いため、安心できる環境を提供することも重要です。

看護プロトコル: **観察項目**：SpO2、呼吸数、呼吸パターン、血圧、脈拍、意識レベル、手や口唇のしびれの有無。 **報告基準（SBAR）**：「S（状況）：救急外来にて、14歳女性、過換気が疑われます。B（背景）：地震後、祖母の付き添いで来院。A（アセスメント）：SpO2 ○○%、血圧低く、手のしびれあり。過換気症候群が考えられますが、低血圧が気になります。R（提案）：酸素投与と静脈路確保の準備をしています。医師の診察をお願いします。」 **記録**：バイタルサイン、SpO2値、症状（しびれの部位）、実施したケア（声かけ、呼吸法指導）、医師への報告内容と指示。

先輩看護師の一言: 「災害時はパニックになりがちだけど、そんな時こそ、落ち着いてバイタルサインをとることが大切。特に、『低血圧』は決して見逃してはいけないサインだよ。この問題は、過換気の知識と同時に、『生命の危険を見極める』看護師の目を試しているんだ。普段から、『なぜこの患者さんの血圧が低いのか？』と考えるクセをつけておこうね！」

## 重要概念

- **トリアージ** — 災害時や多数傷病者発生時に、限られた医療資源を最大限有効活用するために、傷病者の緊急度・重症度に応じて治療の優先順位を決定する方法。
- **過換気症候群** — 心理的ストレスなどが原因で呼吸が過剰になり、動脈血二酸化炭素分圧（PaCO2）が低下し、呼吸性アルカローシスをきたす病態。手指・口囲のしびれ（テタニー）、動悸、不安感などを伴う。
- **経皮的動脈血酸素飽和度（SpO2）** — パルスオキシメーターを用いて非侵襲的に測定する動脈血酸素飽和度の推定値。正常値は96～100%。呼吸状態の評価に必須の指標。
- **ショック** — 組織の酸素需要と供給のアンバランスにより、細胞機能が障害される急性の循環不全状態。低血圧、頻脈、末梢冷感、意識障害などが特徴。
- **優先順位** — 複数の患者や看護行為がある場合、生命の危険性や緊急性の高いものから順位をつけて対応すること。看護師の臨床判断能力の核心。

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