# Aさんの状態で考えられるのはどれか。

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> language: ja  
> subject: 一般・状況設定問題

## 問題

Aさんの状態で考えられるのはどれか。

Aさん(44歳、男性)は、午前9時に発生した震度5強の地震で自宅の2階から慌てて逃げる際に階段から転落した。午前9時30分、Aさんは殿部に激しい痛みが出現し動けなくなったため、救急車で搬送され入院した。身体所見:体温36.8℃、呼吸数22/分、脈拍100/分、血圧76/38mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉95%(room air)。検査所見:赤血球300万/μL、Hb9.0g/dL、CRP 0.3mg/dL、Na 140mEq/L、K4.0mEq/L、濃縮尿、尿比重1.020、尿潜血(+)。

## 選択肢

1. 敗血症
2. 骨盤骨折 **✔ 正解**
3. 硬膜下血腫
4. 腰部脊柱管狭窄症

**正解: 2**

## 解説

殿部の激しい痛みと、血圧76/38mmHgのショック状態（循環血液量減少性ショック）、貧血（Hb9.0）、そして尿潜血（+）があることから、後腹膜腔などへの大量出血や膀胱・尿道損傷を伴いやすい「骨盤骨折」が強く疑われます。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、外傷患者のショック状態（Shock State）の原因を、身体所見と検査所見からアセスメントする能力を問うています。ポイントは、骨盤骨折 (Pelvic Fracture) が後腹膜腔への大量出血 (Retroperitoneal Hemorrhage) を引き起こし、循環血液量減少性ショック (Hypovolemic Shock) に至る病態を理解しているかどうかです。Aさんは、高エネルギー外傷（階段転落）後、殿部痛、低血圧・頻脈、貧血、そして尿潜血（+）を呈しており、これは骨盤骨折に伴う出血と、合併しうる泌尿器損傷を示唆しています。

**正解の根拠 (Answer Rationale)**

選択肢② 骨盤骨折 (Pelvic Fracture) が正解です。

Aさんの身体所見（血圧76/38mmHg、脈拍100/分、呼吸数22/分）は、まさに最重要！ 循環血液量減少性ショック (Hypovolemic Shock) の初期兆候です。Hb 9.0g/dLと貧血がみられ、これはすでに相当量の出血があったことを示します。さらに、尿潜血（+） は、骨盤骨折に合併しやすい膀胱破裂や尿道損傷（Urethral Injury）を示唆する所見です。殿部の激しい痛みも、骨盤輪の不安定性を反映しています。

**誤答の分析 (Distractor Analysis)**

混同注意！ ① 敗血症 (Sepsis) は、感染症に続発するもので、発熱（体温上昇）や炎症反応（CRP上昇）が通常みられます。AさんはCRP 0.3mg/dLと正常であり、発症からの時間経過（30分）も短すぎるため、敗血症の可能性は極めて低いです。

③ 硬膜下血腫 (Subdural Hematoma) は頭部外傷によるもので、意識障害や神経症状を呈しますが、Aさんにその記載はなく、ショック状態の直接的原因とはなりません。

④ 腰部脊柱管狭窄症 (Lumbar Spinal Stenosis) は慢性疾患であり、外傷直後のショック状態を説明できません。間欠性跛行（Intermittent Claudication）などが特徴的です。

**関連概念の整理 (Related Concepts)**

外傷患者のショック評価では、外傷死の3徴 (Lethal Triad of Trauma) である「低体温 (Hypothermia)」「アシドーシス (Acidosis)」「凝固障害 (Coagulopathy)」も併せて意識する必要があります。また、骨盤骨折の初期管理としては、骨盤バンド (Pelvic Binder) による骨盤輪の固定が出血抑制に有効です。

概念整理: 高エネルギー外傷後のショックは、まず「出血性ショック」を疑う。骨折部位の出血（特に骨盤・大腿骨）は、目に見えない後腹膜腔や筋肉内に大量出血しうることを常に念頭に置く。

一目で比較！: 外傷患者のショック分類

| ショックの種類 | 原因 | 主な所見 |
| --- | --- | --- |
| 循環血液量減少性ショック | 出血、脱水 | 血圧↓、脈拍↑、皮膚冷感、Hb↓ |
| 心原性ショック | 心筋梗塞、心タンポナーデ | 頸静脈怒張、肺水腫、心音異常 |
| 神経原性ショック | 脊髄損傷 | 血圧↓（血管拡張）、脈拍↓（相対的徐脈）、温かい四肢 |

看護過程ポイント: アセスメントでは、ショックの早期発見と原因検索が最優先。観察項目として、バイタルサイン（特に血圧・脈拍のトレンド）、意識レベル、尿量（1時間ごと）、皮膚の色調と温感、出血の有無（創部・ドレーン・導尿の色）を徹底する。看護診断としては「体液量減少リスク状態 (Risk for Deficient Fluid Volume)」または「組織灌流異常 (Ineffective Tissue Perfusion)」が優先される。

暗記のコツ: 「低血圧 + 高エネルギー外傷 + 骨盤痛 + 尿潜血 = 骨盤骨折」とセットで覚えましょう。骨盤は「隠れた出血の巣」です。

国試頻出ポイント: ショックの分類（特に出血性 vs 心原性 vs 神経原性）と、それぞれの身体所見の特徴は毎年のように出題されます。事例問題では、バイタルサインと外傷部位からショックの原因を推測させるパターンが頻出です。

出題パターン注意！: 本問のような単純な原因推測から、発展して「看護師がまず行うべきことは何か（例：大口径ルート確保、酸素投与、骨盤バンド装着など）」という急性期介入の優先順位を問う問題に繋がります。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
この事例は、救命救急センターで頻繁に遭遇する外傷初期診療の場面です。

**臨床シナリオ (Clinical Scenario)**

あなたは救命救急センターの看護師です。Aさんが救急車で搬入されました。Aさんは「お尻がすごく痛い」と強い痛みを訴え、顔面は蒼白で、冷汗を認めます。バイタルサインは、血圧76/38mmHg、脈拍100/分、呼吸数22/分です。あなたは医師に報告する前に、まず何を観察・実施すべきでしょうか？

**看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**

最重要！ 外傷患者の初期対応は ABCDEアプローチ (Primary Survey) に従います。
1.  **A (気道確保: Airway)**: 気道が確保されているか確認（発語可能なら問題なし）。
2.  **B (呼吸: Breathing)**: SpO2 95%（room air）であり、現時点では酸素投与は不要ですが、ショック進行に備えて酸素投与の準備をします。
3.  **C (循環: Circulation)**: 血圧低下と頻脈から出血性ショックを強く疑い、大口径静脈路（18G以上）の2ルート確保 を優先します。同時に、生理食塩液やリンゲル液の急速輸液を開始する準備をします。
4.  **D (意識障害: Disability)**: 意識レベルを確認（JCS/GCS）。Aさんはショックによる意識レベルの低下に注意が必要です。
5.  **E (全身観察: Exposure)**: 全身を観察し、骨盤の不安定性（圧痛、左右差）を確認します。決して無理に動かさないでください。骨盤骨折が疑われる場合、骨盤バンド (Pelvic Binder) またはシーツで骨盤を固定します。また、尿道損傷が疑われるため、導尿は医師の指示のもと、尿道損傷がないことを確認してから行います。

**患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**

- 禁忌！ 骨盤骨折が疑われる患者の下肢を無理に開いたり、骨盤を直接強く圧迫したりしないでください（出血を増悪させる可能性があります）。
- 尿道損傷が疑われる場合（尿潜血＋、会陰部血腫、尿道口出血）、導尿を無理に行わない（医師の判断を仰ぐ）。
- ショック状態では、保温に努め、低体温を予防する。

看護プロトコル: 医師への報告はSBAR (Situation, Background, Assessment, Recommendation) 形式で。例：「S: 44歳男性、階段転落による骨盤骨折疑い、出血性ショック状態です。B: 血圧76/38、脈拍100、Hb9.0、尿潜血陽性です。A: 骨盤輪の不安定性と後腹膜出血によるショックとアセスメントしました。R: 大口径ルート確保と急速輸液開始、骨盤バンド装着、緊急で造影CTと整形外科コンサルトをお願いします。」

先輩看護師の一言: 「外傷患者のショックは、『見えない出血』が一番怖いんです。特に骨盤骨折は、体内で大量に出血していても外からは分かりにくい。バイタルサインが少しでもおかしいと感じたら、すぐに『出血性ショック』を疑って行動に移しましょう。その判断力が、患者さんの命を救う第一歩になります！」

## 重要概念

- **骨盤骨折 (Pelvic Fracture)** — 高エネルギー外傷で生じやすく、骨盤輪（Pelvic Ring）の不安定性を伴う。後腹膜腔や骨盤内に大量出血し、出血性ショックの重要な原因となる。膀胱、尿道、直腸などの合併損傷に注意が必要。
- **循環血液量減少性ショック (Hypovolemic Shock)** — 出血や脱水により循環血液量が減少し、心拍出量が低下するショック状態。代償性頻脈、血圧低下、皮膚冷感、尿量減少などが特徴。外傷患者のショックで最も頻度が高い。
- **後腹膜腔出血 (Retroperitoneal Hemorrhage)** — 後腹膜腔（腹腔の後方、腹膜の後ろの空間）への出血。骨盤骨折や大動脈破裂などで生じ、大量出血を来たしやすい。目に見えにくく、診断が遅れやすい危険な出血である。
- **ABCDEアプローチ (Primary Survey)** — 外傷患者の初期評価における標準的な手順。A:気道、B:呼吸、C:循環、D:意識障害、E:全身観察の順に評価し、生命を脅かす病態を迅速に診断・治療する。
- **尿潜血** — 尿中に赤血球が混入している状態。外傷患者では、腎臓、尿管、膀胱、尿道などの泌尿器損傷を示唆する重要な所見。骨盤骨折に合併する膀胱破裂や尿道損傷の可能性を考える。

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