# 就労移行支援を利用し、Aさんは仕事を始めたが、苦手な仕事内容が多く、失敗が続いているため同僚から注意を受け続けている。外来看護師は、Aさんから「毎日が憂うつでつらい。ストレスが溜まるのでどうしたらよいか」と相談を受けた。Aさんへの対応で適切なのはどれか。

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> language: ja  
> subject: 一般・状況設定問題

## 問題

就労移行支援を利用し、Aさんは仕事を始めたが、苦手な仕事内容が多く、失敗が続いているため同僚から注意を受け続けている。外来看護師は、Aさんから「毎日が憂うつでつらい。ストレスが溜まるのでどうしたらよいか」と相談を受けた。Aさんへの対応で適切なのはどれか。

Aさん(22歳、男性)は、高校卒業後に就職したが、同僚との関係がうまく築けず、転職を繰り返している。「他の人と自分はどこか違う。自分の将来が不安だ」と感じたAさんは精神科クリニックを受診し、自閉症スペクトラム障害と診断された。Aさんは小学生のころから他人の気持ちが理解できないときがあり、対人関係を築くことが苦手で、学校で孤立していた。また、偏食が強く、るいそうがみられたために、同級生から容姿のことでいじめられたことがあった。中学校や高校では忘れ物が多く、集団生活になじめなかった。

## 選択肢

1. 仕事に慣れるまで待つように説明する。
2. 憂うつな気分について詳しく話してもらう。 **✔ 正解**
3. 職場の同僚とうまく付き合う方法を考えてもらう。
4. 外来看護師が行っているストレス発散方法を指導する。

**正解: 2**

## 解説

ASDの患者は自分の感情を言語化したりストレスの要因を整理したりすることが苦手な傾向があります。安易に解決策を押し付けず、まずは本人のつらい思いや「憂うつな気分について詳しく傾聴し、共感的に受け止める」ことが最も適切な対応です。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、自閉症スペクトラム障害 (Autism Spectrum Disorder, ASD) の患者への 精神看護 (Psychiatric Nursing)、特に 傾聴と共感 (Active Listening and Empathy) の原則を問うています。ASDの特性として、感情の認識や言語化（失感情症 (Alexithymia) の傾向）、対人関係の調整が苦手であることを理解することが鍵となります。Aさんは「毎日が憂うつでつらい」と自身の苦しみを言語化できているため、看護師はまずその気持ちを 受け止め、共感する ことが最も重要です。問題解決やアドバイスは、信頼関係が構築された後に検討すべきであり、初期対応では 最重要！ 感情の表出を促し、傾聴する ことが優先されます。

**正解の根拠 (Answer Rationale)**: 最重要！ ②「憂うつな気分について詳しく話してもらう」は、患者の感情を開放し、自己理解を促進するための 支持的カウンセリング (Supportive Counseling) の基本です。Aさんはストレスを自覚し、援助を求めているため、まずはそのつらい感情に焦点を当てて傾聴することで、治療的関係 (Therapeutic Relationship) の基盤を築きます。

**誤答の分析 (Distractor Analysis)**:

① **仕事に慣れるまで待つように説明する。**: 混同注意！ 現状の問題を放置し、受動的な対応を促すことになります。Aさんはすでに「どうしたらよいか」と具体的な解決を求めているため、単なる「待つ」というアドバイスは 患者のニーズに合わず、不安を増強させる可能性があります。

③ **職場の同僚とうまく付き合う方法を考えてもらう。**: ASDの患者にとって、対人スキルの向上は重要な課題ですが、混同注意！ まずはストレスや感情の受容が優先です。感情が整理されないまま対処法を考えても、実行が難しく、自己効力感を低下させる恐れがあります。

④ **外来看護師が行っているストレス発散方法を指導する。**: 混同注意！ 看護師自身の方法を押し付けることは、患者の個別性を無視した対応となります。ASDの患者は、感覚過敏やこだわりの強さから、一般的なストレス発散方法が合わないことも多いため、まずは患者自身に合った方法を一緒に模索する姿勢が求められます。

**関連概念の整理 (Related Concepts)**:

この問題の背景にあるのは、精神看護における基本的態度です。特に、ユマニチュード (Humanitude) や ペプロウの人間関係看護理論 (Peplau's Interpersonal Relations Theory) で強調される「受容 (Acceptance)」「共感 (Empathy)」「傾聴 (Active Listening)」の3原則は、すべての看護場面で共通する基盤です。特にASDの患者との関わりでは、非言語的コミュニケーション（表情、視線、声のトーン）にも注意を払い、安全で安心できる環境を提供することが重要です。

概念整理: **自閉症スペクトラム障害 (ASD) と傾聴の重要性**

ASDは、社会的コミュニケーションと対人関係の障害、限定的・反復的な行動・関心・活動を特徴とする発達障害です。患者は自身の感情を認識・表現すること（失感情症）や、他者の感情を理解することが苦手な傾向があります。そのため、看護師は 最重要！ 患者の言葉を 肯定的に受け止め、感情のラベリング（「つらいのですね」「悲しい気持ちなのですね」など） を支援することが、患者の自己理解とストレス軽減につながります。

一目で比較！: **ASD患者への対応ステップ**

| ステップ | 対応内容 | 具体例（この問題の場合） |
| --- | --- | --- |
| ① 受容と傾聴 | 感情を否定せず、共感的に聴く | 「憂うつな気分について詳しく話してもらう」 |
| ② 情報収集とアセスメント | ストレスの原因、症状の程度、対処行動を評価 | 「どのような時に特に辛いと感じますか？」 |
| ③ 問題解決の支援 | 患者と一緒に具体的な対処法を検討 | 「仕事で困っていることをリストアップしてみましょう」 |
| ④ 社会資源の活用 | 必要に応じて、就労支援機関や相談窓口を紹介 | 「就労移行支援事業所に相談してみませんか？」 |

看護過程ポイント: **アセスメント (Assessment)** → ストレスの原因（仕事内容、対人関係）、感情の状態（抑うつ、不安）、コーピング能力を評価。**看護診断 (Nursing Diagnosis)** → 非効果的コーピング (Ineffective Coping)、状況的低自尊感情 (Situational Low Self-Esteem)。**計画 (Plan)** → 週1回の面談で傾聴の機会を設ける。感情日記の活用を提案する。**実施 (Implementation)** → 支持的態度で接し、感情の言語化を促す。成功体験を振り返る。**評価 (Evaluation)** → 患者が「自分の気持ちを話せて楽になった」と表現できるか、ストレス対処法を主体的に考えられるようになったか。

暗記のコツ: 「ASDの患者には『待つ』『教える』より『聴く』が優先」と覚えましょう。感情を言語化することが苦手な患者ほど、まずは安心して話せる場を提供することが治療の第一歩です。問題解決は、信頼関係ができてからで十分です。

国試頻出ポイント: 最重要！ 精神看護の コミュニケーション技術 は必修問題で頻出です。特に「受容・共感・傾聴」の原則は、どの疾患・状況でも基本となるため、必ず押さえてください。また、ASDの特性（対人関係の困難、こだわり、感覚過敏など）と、それに応じた看護介入（構造化された環境、視覚的支援、肯定的なフィードバック）も併せて学習しておくとよいでしょう。

出題パターン注意！: この問題は、ASDに限らず、うつ病 (Depression) や 適応障害 (Adjustment Disorder) の患者への初期対応としても出題される可能性があります。共通するのは「まずは傾聴」です。事例問題では、患者の「つらい」「どうしたらいいか」という発言を見逃さず、最も適切な初期対応を選択できるようにしておきましょう。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド

**臨床シナリオ (Clinical Scenario)**:

あなたは精神科外来の看護師です。診察終了後、Aさん（22歳、男性、ASD）が待合室であなたを呼び止め、「最近、仕事でミスが多くて、先輩から毎日のように注意されるんです。家に帰っても、そのことばかり考えてしまって、眠れない日が続いています。もう、どうしたらいいかわかりません…」と涙ぐみながら話しかけてきました。Aさんは声が小さく、うつむいたまま、時折手をこすり合わせています。

**看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**:

最重要！

1. **観察 (Observation)**: Aさんの表情、声のトーン、視線、姿勢、呼吸の状態、服薬状況、最近の生活リズム（睡眠、食事）を観察します。自傷の可能性がないか、リストカットの痕や「消えたい」などの発言がないかも確認します。

2. **アセスメント (Assessment)**: 「仕事のミス」という具体的なストレス因があり、それによって不眠や抑うつ気分が生じていると評価します。ASDの特性上、注意の仕方を「自分への攻撃」と誤認し、強いストレスを感じている可能性があります。

3. **介入 (Intervention)**: まず、個室などの静かな環境に移動し、Aさんが話しやすいよう、横に並んで座るか、斜め向かいに座ります。「お仕事のことで、とてもお辛いのですね。ゆっくりでいいので、もう少し詳しくお話しを聞かせてください」と、開かれた質問 (Open-ended Question) で感情を引き出します。決して「頑張って」「慣れますよ」などの安易な励ましはしません。

4. **報告 (Report)**: 医師に、Aさんの発言内容とあなたの観察・アセスメントを SBAR (Situation-Background-Assessment-Recommendation) 形式で報告します。「S: Aさんが仕事のストレスと不眠を訴えています。B: ASDで通院中。最近就労移行支援を利用し始めた。A: 抑うつ気分と不安が強く、自傷のリスクは現時点では低いが、継続的な観察が必要と判断。R: 次回の診察を早める、または臨時で処方の調整を検討いただけませんか？」

5. **評価 (Evaluation)**: 面談後、Aさんが「話を聞いてもらえて、少し気が楽になりました」と表情が和らいだことを確認します。次回の面談予約を調整し、緊急時の連絡先（精神科救急窓口など）を伝えます。

**患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**:

最重要！ ASDの患者は、感覚過敏（音、光、触覚など）を持っていることが多いため、面談環境は 静かで、照明が明るすぎず、刺激の少ない部屋 を選びます。また、自傷行為 (Self-harm) や 希死念慮 (Suicidal Ideation) のリスクアセスメントは常に行い、少しでも兆候があれば、直ちに医師に報告し、安全を確保します。言葉がうまく出てこない場合でも、無理に話させず、「話したくないことは話さなくて大丈夫ですよ」と伝え、患者のペースを尊重 することが重要です。

看護プロトコル: **観察項目**: 表情、発語量、睡眠・食欲の状態、自傷の有無、服薬アドヒアランス。 **報告基準（SBAR）**: 上記参照。 **記録のポイント**: 患者の発言（直接引用が望ましい）、看護師の対応、患者の反応（表情・態度の変化）、医師への報告内容と指示内容を時系列で正確に記録する。 **家族への説明**: 守秘義務の範囲内で、患者の同意を得た上で、家族に「最近仕事でストレスを感じているようだ」という情報と、家庭での見守り方（傾聴を心がける、夜間の睡眠状態を観察する）を伝える。

先輩看護師の一言:

「ASDの方と接する時は、『普通』のコミュニケーションが通じないと落ち込まないでください。彼らには彼らなりの『世界の見え方』があります。大切なのは、こちらの考えを押し付けるのではなく、『あなたの世界を教えてください』という謙虚な姿勢で寄り添うことです。まずは、その『つらい』という気持ちを、丸ごと受け止めてあげてください。それが、信頼関係の第一歩です。国試でも、現場でも、この基本を忘れないでくださいね！」

## 重要概念

- **自閉症スペクトラム障害** — 社会的コミュニケーションと対人関係の持続的な障害、および限定的・反復的な行動パターンや関心を特徴とする神経発達症。個人の機能レベルはスペクトラム状に多様。
- **傾聴 (Active Listening)** — 患者の言葉や非言語的メッセージに注意を払い、理解し、共感的に応答するコミュニケーション技法。看護における治療的関係構築の基盤。
- **失感情症** — 自身の感情を認識・識別し、言語化することが困難な状態。ASDや心身症の患者にしばしば見られ、心理的支援の際に留意が必要。
- **治療的関係 (Therapeutic Relationship)** — 看護師と患者の間に築かれる、患者の健康回復と成長を目的とした専門的な人間関係。信頼、受容、共感が基盤となる。
- **支持的カウンセリング (Supportive Counseling)** — 患者の感情表出を促し、共感的に受け止め、自己肯定感や対処能力を高めることを目的としたカウンセリング技法。問題解決よりも情緒的サポートに重点を置く。

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