# Aさんに認められるのはどれか。

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> language: ja  
> subject: 一般・状況設定問題

## 問題

Aさんに認められるのはどれか。

Aさん(22歳、男性)は、高校卒業後に就職したが、同僚との関係がうまく築けず、転職を繰り返している。「他の人と自分はどこか違う。自分の将来が不安だ」と感じたAさんは精神科クリニックを受診し、自閉症スペクトラム障害と診断された。Aさんは小学生のころから他人の気持ちが理解できないときがあり、対人関係を築くことが苦手で、学校で孤立していた。また、偏食が強く、るいそうがみられたために、同級生から容姿のことでいじめられたことがあった。中学校や高校では忘れ物が多く、集団生活になじめなかった。

## 選択肢

1. 被害妄想
2. 予期不安
3. ボディイメージの障害
4. コミュニケーションの障害 **✔ 正解**

**正解: 4**

## 解説

自閉症スペクトラム障害（ASD）の中核症状は、「社会的コミュニケーションおよび対人相互反応の持続的な欠陥」です。Aさんの「他人の気持ちが理解できない」「対人関係を築くのが苦手」というエピソードはまさにコミュニケーションの障害を示しています。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、自閉症スペクトラム障害 (Autism Spectrum Disorder, ASD) の **中核症状** を問うています。ASDは、社会的コミュニケーションと対人相互反応の持続的な欠陥、および 限定的で反復的な行動パターンや興味・活動 を特徴とする神経発達症です。Aさんのエピソード（「他人の気持ちが理解できない」「対人関係を築くことが苦手」）は、この中核症状を反映しています。

**正解の根拠 (Answer Rationale)**
最重要！ ASDの診断基準において、中核症状の一つは「社会的コミュニケーションおよび対人相互反応の持続的な欠陥」です。これは、相互の会話の開始や継続の困難、非言語的コミュニケーションの障害（アイコンタクト、表情、身振りなど）、関係性の発達や維持の困難（友達を作る、感情を共有する）を含みます。Aさんの「他人の気持ちが理解できない」「対人関係を築くのが苦手」という訴えは、まさにこの **コミュニケーションの障害** を示しています。

**誤答の分析 (Distractor Analysis)**
混同注意！ ①番の 被害妄想 (Persecutory Delusion) は、統合失調症 (Schizophrenia) の陽性症状です。ASDではしばしば社会的状況への不安や誤解から「いじめられた」という体験はありますが、非現実的な確信に基づく妄想は中核症状ではありません。②番の 予期不安 (Anticipatory Anxiety) は様々な不安症で見られますが、ASDの特異的な診断基準ではありません。③番の ボディイメージの障害 (Body Image Disturbance) は、混同注意！ 摂食障害 (Eating Disorders)（特に神経性やせ症）で中核となる症状であり、Aさんの「るいそう」は偏食による二次的なもので、ボディイメージの歪みが原因とは言えません。

**関連概念の整理 (Related Concepts)**
ASDのもう一つの診断基準は 限定的で反復的な行動パターン です。Aさんの「偏食」「忘れ物が多い」といったエピソードも、この反復的・固執的な行動傾向の表れと解釈できます。また、知的能力障害 (Intellectual Disability, ID) を合併することも多く、その場合は対人関係の困難がより顕著になります。鑑別すべき疾患として、混同注意！ 注意欠如・多動症 (Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, ADHD) も「忘れ物が多い」「集団生活になじめない」という類似の症状を示しますが、ADHDの核は不注意・多動性・衝動性であり、ASDのように社会性やコミュニケーションの質的障害ではありません。

概念整理: **ASDの中核症状**は①社会的コミュニケーションの障害 ②限定的・反復的行動 の2軸。本問は①の典型例。社会性とコミュニケーションは連続的であり、「相手の気持ちが読めない」という具体的エピソードが鍵。

一目で比較！:

| 疾患 | 中核症状 | 本問の症状との関連 |
| --- | --- | --- |
| ASD | 社会的コミュニケーション障害 反復的行動 | 「他人の気持ちが理解できない」「偏食」に該当 |
| 統合失調症 | 幻覚・妄想 陰性症状（感情平板化・意欲低下） | 「被害妄想」は中核症状ではない |
| ADHD | 不注意 多動性 衝動性 | 「忘れ物が多い」は合致するが 社会性の質的障害はない |

看護過程ポイント: **アセスメント**では、ASD患者の「行動」を「症状」と「個性」の両面から評価。強み（例：特定分野への集中力）も捉える。**看護診断**の例としては「社会的相互作用の障害」「コミュニケーション障害」「非効果的健康維持パターン」など。**介入**では、視覚的支援（スケジュール表、絵カード）、構造化された環境、予測可能性の提供（事前に変更を知らせる）が有効。

暗記のコツ: 「**自**閉症スペクトラムの『自』は、**自**分の世界に閉じこもるイメージ。コミュニケーションが『**自**分→相手』にうまく繋がらない」と覚えましょう。一方、統合失調症の「被害妄想」は「**他**人から害を加えられる」という**他**者への認知の歪み。この違いがポイントです。

国試頻出ポイント: ASDの診断基準（DSM-5）に基づく中核症状の理解は毎年出題。特に「コミュニケーション障害」と「社会性の障害」を具体的なエピソードと結びつける問題が頻出。誤答として「被害妄想（統合失調症）」「ボディイメージ障害（摂食障害）」が出やすいので注意。

出題パターン注意！: 本問のように「Aさんに認められる症状は？」というシンプルな知識問題のほか、**状況設定問題**では「Aさんが診断を受けた後の看護師の対応として適切なのは？」という形で発展。例えば「Aさんに図や写真を用いて説明する」「変更がある場合は事前に伝える」といったASD患者へのコミュニケーション技術が問われます。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
**臨床シナリオ (Clinical Scenario)**: あなたは精神科外来の看護師です。22歳のAさん（ASDと診断）が初めての診察に来院しました。待合室で落ち着かず、ソワソワと動き回っています。診察室に入ると医師の問いかけにうつむいたまま答えず、看護師が「今日はどんなことで困っていますか？」と尋ねても、目を合わせずに「…わからない」とだけ答えます。診察後、次回の予約の説明をしようとすると、突然「もう来ない」と言い出しました。

**看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**:
1. **観察**: Aさんの非言語的サイン（視線を合わせない、身体の緊張、落ち着かない動作）と、言語的反応の乏しさを観察。
2. **アセスメント**: 初めての環境、見知らぬ人とのコミュニケーションに対する強い不安（社会的新規性への困難）と、情報の処理方法が異なる可能性（抽象的・言語的情報の理解が困難）をアセスメント。ASDの中核症状であるコミュニケーション障害が強く影響していると考えます。
3. **介入**: 最重要！ まずAさんのペースを尊重し、視覚的な情報（予約票に日時を書き込む、病院のフロアマップを見せる）を活用。一度に多くの情報を伝えず、「今日はここまで。次に来る日は○月○日です」と簡潔で具体的な言葉で説明。選択肢を限定する（「次回は午前と午後、どちらがいいですか？」）と、Aさんが答えやすくなります。無理にアイコンタクトを強要しない。
4. **評価**: Aさんの緊張が少し和らぎ、「…わかった」と小さく頷いたか。次回の予約を理解できたか。家族や支援者への情報提供の必要性。

**患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**:
- 混同注意！ ASD患者の行動を「わがまま」や「協調性がない」と誤解しない。これは意図的なものではなく、神経発達特性に基づく困難です。
- 急な予定変更や大きな音、強い光などの感覚過敏に注意。刺激の少ない環境を整える。
- 自傷行為や他害行為のリスクアセスメント（特に感覚過負荷時）。
- 長期的には、社会生活技能訓練（SST）や就労支援への連携を視野に入れる。

看護プロトコル: **観察項目**: ①アイコンタクトの有無 ②言語的応答の程度（単語か文か） ③パニックの兆候（大声、動きの激化） ④感覚刺激への過敏反応。**報告基準（SBAR）**: S「Aさんが次回の予約を拒否しています」 B「初診で強い不安があり、言語的な説明だけでは理解が難しい様子」 A「ASDのコミュニケーション障害が影響していると考えます」 R「視覚的な資料を使って再度説明し、無理強いしない方針で進めたい」。
先輩看護師の一言: 「ASDの患者さんは、私たちとは世界の見え方が違うんだということをまず理解してほしい。『話せばわかる』ではなく、『どう伝えたら伝わるか』を常に考えて。国試でも、『一般論』ではなく『この患者さんの特性に合わせたケア』を選ぶ視点が求められています！」

## 重要概念

- **自閉症スペクトラム障害** — 社会的コミュニケーションと対人相互反応の持続的な欠陥、および限定的で反復的な行動パターンを特徴とする神経発達症。
- **社会的コミュニケーション障害** — ASDの中核症状の一つ。言語・非言語的なコミュニケーションの使用障害、会話の開始や継続の困難、他者の視点や感情の理解困難を含む。
- **限定的・反復的行動** — ASDのもう一つの中核症状。常同的な運動、同一性への固執、特定の興味への没頭、感覚刺激への過敏または鈍麻などを含む。
- **被害妄想** — 根拠なく他者から害を加えられていると確信する妄想。統合失調症の陽性症状として典型的。
- **ボディイメージの障害** — 自己の身体像に対する歪んだ認識。神経性やせ症（Anorexia Nervosa）の中核症状で、実際にはるいそうがあっても「太っている」と認識する。

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