# 日齢4。体重2,760g。児のバイタルサインは正常である。経皮ビリルビン10mg/dL。前日の排尿は1日4回、排便1日1回。母乳のみを哺乳している。1回の授乳に30分以上かかり、授乳後も児は啼泣している。児は音に反応して抱きつくような動きをする。新生児のアセスメントで適切なのはどれか。

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=360145  
> language: ja  
> subject: 一般・状況設定問題

## 問題

日齢4。体重2,760g。児のバイタルサインは正常である。経皮ビリルビン10mg/dL。前日の排尿は1日4回、排便1日1回。母乳のみを哺乳している。1回の授乳に30分以上かかり、授乳後も児は啼泣している。児は音に反応して抱きつくような動きをする。新生児のアセスメントで適切なのはどれか。

Aさん(32歳、初産婦)は妊娠39週4日で男児を正常分娩した。出生体重3,000g、身長48.0cm。出生直後、児に付着していた羊水を拭き取り、インファントラジアントウォーマーの下で観察を行った。その後、温めておいた衣服を着せてコットに寝かせ、コットを空調の風が当たらない場所に配置した。

## 選択肢

1. 異常な反射を認める。
2. 母乳不足が疑われる。 **✔ 正解**
3. 黄疸が生理的範囲を超えている。
4. 体重減少が生理的範囲を超えている。

**正解: 2**

## 解説

日齢4であれば排尿は1日6回以上、排便は3回以上が目安ですが、排尿4回・排便1回と少なく、授乳に時間がかかる上に授乳後も泣いていることから、「母乳（水分）が不足している」ことが強く疑われます。モロー反射は正常、体重減少率も8%で正常です。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、正常新生児のアセスメント（Assessment of the Newborn）を問うています。特に、バイタルサイン（Vital Signs）が正常であっても、哺乳状態 (Feeding Status) と 排泄状態 (Elimination Pattern) から総合的に判断する看護の視点が重要です。日齢4の新生児は生理的体重減少期にあり、母乳分泌が確立する過渡期です。この時期に「哺乳不足 (Inadequate Milk Intake)」や「脱水 (Dehydration)」のサインを見逃さないことが、新生児看護の核心です。

1. **核心概念の分析 (Key Concept)**: 新生児のアセスメントは、バイタルサイン正常化だけで安心してはいけません。特に 経口摂取量と排泄量のバランス が、哺乳不足や脱水の早期発見に直結します。日齢4の新生児では、哺乳量の指標として 1日6回以上の排尿、1日3回以上の排便 が目安とされます。また、生理的黄疸（Physiological Jaundice）のピークは日齢3～5日ですが、経皮ビリルビン値10mg/dLは、正期産児では一般的に生理的範囲内です。

2. **正解の根拠 (Answer Rationale)**: 選択肢2「**母乳不足が疑われる**」が適切です。設問の児は、最重要！ ①授乳に30分以上かかり長時間、②授乳後も啼泣（満足感がない）、③排尿が1日4回（標準より少ない）、④排便が1日1回（標準より少ない）という、複数の 母乳不足 (Insufficient Milk Intake) の徴候を認めます。これらの所見は、児が十分な母乳を摂取できていないことを強く示唆します。

3. **誤答の分析 (Distractor Analysis)**:
- ①番「異常な反射を認める」：設問にある「音に反応して抱きつくような動きをする」は、正常な モロー反射 (Moro Reflex) の記載です。異常な反射ではありません。

- ③番「黄疸が生理的範囲を超えている」：日齢4の経皮ビリルビン10mg/dLは、正期産児では 生理的黄疸の範囲内 です。光線療法（Phototherapy）の適応となる基準値（通常15～20mg/dL以上）には達していません。

- ④番「体重減少が生理的範囲を超えている」：出生体重3,000gから現在2,760gへの減少は240gで、減少率は8%です。生理的体重減少は 出生体重の7～10%以内 が正常範囲とされるため、8%は生理的範囲内です。

4. **関連概念の整理 (Related Concepts)**: 新生児の哺乳不足を評価する際には、体重減少率、哺乳時間、啼泣、排泄回数、そして母親の乳房の状態（緊満感、乳頭トラブル）を総合的に観察します。また、混同注意！ 生理的黄疸と病的黄疸（早発性、遷延性、重症）の鑑別は重要です。病的黄疸では、出生後24時間以内の発症や、ビリルビン値の急激な上昇、全身状態不良を伴うため、注意が必要です。

概念整理: **新生児アセスメントの優先順位**

| 観察項目 | 正常範囲 / 目安 | 異常サイン（本例） |
| --- | --- | --- |
| 哺乳状態 | 1回10～20分、満足して眠る | 30分以上、啼泣、満足感なし |
| 排尿回数 | 日齢4で1日6回以上 | 1日4回（少ない） |
| 排便回数 | 日齢4で1日3回以上（移行便） | 1日1回（少ない） |
| 生理的黄疸 | ピーク時15mg/dL未満 | 10mg/dL（正常範囲） |
| 生理的体重減少 | 7～10%以内 | 8%（正常範囲） |

一目で比較！: **新生児の反射**

| 反射 | 反応 | 消失時期 |
| --- | --- | --- |
| モロー反射 | 音や体の揺れに反応し、両腕を広げて抱きつく | 生後3～4ヶ月 |
| 把握反射 | 手掌に触れると指を握る | 生後3～4ヶ月 |
| バビンスキー反射 | 足底を刺激すると足の親指が背屈する | 生後1～2歳 |

看護過程ポイント: この事例では、**アセスメント**段階で「哺乳不足」を疑い、**看護診断**として「非効果的授乳パターン（Ineffective Breastfeeding）」または「栄養摂取量：必要量未満のリスク状態（Risk for Imbalanced Nutrition: Less Than Body Requirements）」が優先されます。**計画・実施**では、母親への正しい授乳方法の指導（ラッチオン、ポジショニング）、搾乳指導、体重測定の継続、小児科医への報告が含まれます。

暗記のコツ: 「**新生児のアセスメントは『バイタルサイン・哺乳・排泄・黄疸・体重』の5点セットで覚える**」と良いでしょう。それぞれの基準値を暗記し、どれか一つでも異常があれば、他の項目も疑ってみる習慣をつけましょう。

国試頻出ポイント: 新生児のアセスメントは、母性看護学の頻出分野です。特に「正常からの逸脱を見極める」視点が問われます。本例のように、複数の所見（哺乳時間、啼泣、排泄回数）から総合判断する問題がよく出題されます。バイタルサイン正常＝安心、と決めつけない思考が重要です。

出題パターン注意！: この問題は単純な知識問題ですが、今後は「母乳不足が疑われる新生児への具体的な看護介入はどれか」という状況設定問題に発展します。例えば「①ミルクの補充を勧める、②体重測定を1日1回行う、③授乳後に児を抱いてあやす」などの選択肢から適切な介入を選ぶ問題が出る可能性があります。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
**臨床シナリオ (Clinical Scenario)**: あなたは産科病棟の新人看護師です。日勤帯に、Aさんの元を訪れたところ、Aさんが「おっぱいをあげても、赤ちゃんが泣き止まなくて…。もう30分も吸わせているんだけど、やっぱり足りないのかな」と不安そうに話しかけてきました。児は確かに啼泣しており、口をくわえようとしています。バイタルサインは安定していますが、昨日から排尿回数が少ない印象です。

**看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**:
1. **観察 (Observation)**: まず、児の全身状態（バイタルサイン、顔色、活動性）、授乳の様子（ラッチオン、リズム、嚥下音）、母親の乳房（緊満、乳頭の状態）を観察します。排尿・排便回数と体重の推移も確認します。
2. **アセスメント (Assessment)**: 哺乳時間が長く、児が満足していない点、排泄回数が少ない点から、最重要！ 母乳分泌量が児の必要量に追いついていない「母乳不足」の可能性が高いとアセスメントします。
3. **報告 (Report - SBAR)**: 医師や助産師に報告する際は、**Situation**（日齢4の男児、母乳不足が疑われる）、**Background**（授乳30分以上、啼泣、排尿1日4回、排便1日1回）、**Assessment**（母乳不足による脱水リスク）、**Recommendation**（体重測定の実施、搾乳指導、ミルク補充の検討）を伝えます。
4. **介入 (Intervention)**: 母親の不安に寄り添いながら、授乳方法の具体的な指導（ポジショニング、ラッチオンのコツ）を行います。搾乳を勧め、その搾乳した母乳を哺乳瓶やスプーンで補充する方法を指導します。必要に応じて、医師の指示でミルクの補充を検討します。
5. **評価 (Evaluation)**: 介入後、児が満足して眠れているか、排尿・排便回数が増加したかを評価します。

**患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**:
- 最重要！ 新生児の重度脱水（体重減少10%以上、大泉門陥凹、皮膚ツルゴール低下、無尿）は緊急対応が必要です。バイタルサインが安定していても、これらのサインを見逃さないでください。
- 母乳不足を「母親の努力不足」と決めつけず、身体的要因（乳頭亀裂、乳腺炎）や心理的要因（疲労、ストレス）にも目を向け、サポートすることが大切です。

看護プロトコル: **観察項目**：バイタルサイン、体重（毎日測定）、哺乳量（時間・満足度）、排泄回数（排尿・排便）、皮膚ツルゴール、大泉門の状態。 **報告基準（SBAR）**：上記参照。 **記録のポイント**：授乳開始時間・終了時間、児の反応（啼泣の有無、満足度）、排泄回数、観察した異常所見と行った看護介入を客観的事実に基づき記録する。

先輩看護師の一言: 「新生児って、自分の欲求を『泣く』ことでしか伝えられないんです。『泣いている＝お世話が必要』というサインです。特に退院前のこの時期は、お母さんも赤ちゃんも頑張っているけど、うまくいかないことが多い。『バイタルサインが正常だから大丈夫』ではなく、『排泄が少ない』『授乳に時間がかかる』といった小さなサインを見逃さない看護師になりましょう。それが、赤ちゃんとお母さんを守る力になります！」

## 重要概念

- **モロー反射** — 新生児期にみられる原始反射の一つ。急激な音や体の位置変化に対して、両腕を外転・伸展させ、その後内転して抱きつくような動きをする。生後3～4ヶ月で消失する。
- **生理的黄疸** — 新生児期にみられる一過性の黄疸。赤血球の破壊による間接ビリルビンの増加と肝機能の未熟性が原因。正期産児では生後2～3日で出現し、4～5日でピークに達し、1～2週間で消退する。
- **生理的体重減少** — 出生後、胎便や尿の排泄、経皮的な水分喪失、哺乳量不足などにより、生後3～4日目に出生体重の7～10%程度まで減少すること。その後、哺乳量の増加に伴い増加に転じる。
- **母乳不足** — 母親の母乳分泌量が新生児の必要量に満たない状態。授乳後も児が啼泣する、哺乳時間が長い、体重増加不良、排泄回数が少ないなどの徴候で判断する。
- **ラッチオン** — 母乳授乳時に、乳児が母親の乳頭と乳輪を口でしっかりとくわえ込むこと。正しいラッチオンは効率的な哺乳と乳頭痛の予防に重要である。

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