# 術後1日、Aさんは39.1℃の発熱がみられた。バイタルサイン:呼吸数18/分、脈拍117/分、整、血圧132/82mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉97%(room air)。身体所見:呼吸音は異常なし、腰背部痛なし、術創部の腫脹、発赤、熱感はない。左手の末梢血管内カテーテル刺入部に発赤、熱感がある。血液検査所見:赤血球344万/μL、Hb 12.1g/dL、白血球11,900/μL、血小板18万/μL。血液生化学所見:尿素窒素16mg/dL、クレアチニン 0.8mg/dL、CRP 11.4mg/dL。尿所見:沈査に白血球を認めない。胸部エックス線写真:異常所見なし。Aさんの発熱の原因で考えられるのはどれか。2つ選べ。

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=360126  
> language: ja  
> subject: 一般・状況設定問題

## 問題

術後1日、Aさんは39.1℃の発熱がみられた。バイタルサイン:呼吸数18/分、脈拍117/分、整、血圧132/82mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉97%(room air)。身体所見:呼吸音は異常なし、腰背部痛なし、術創部の腫脹、発赤、熱感はない。左手の末梢血管内カテーテル刺入部に発赤、熱感がある。血液検査所見:赤血球344万/μL、Hb 12.1g/dL、白血球11,900/μL、血小板18万/μL。血液生化学所見:尿素窒素16mg/dL、クレアチニン 0.8mg/dL、CRP 11.4mg/dL。尿所見:沈査に白血球を認めない。胸部エックス線写真:異常所見なし。Aさんの発熱の原因で考えられるのはどれか。2つ選べ。

Aさん(49歳、女性)は、これまで在宅勤務でほとんど外出することがなく、BMI 33であった。Aさんは久しぶりの出勤の際に転倒し、右大腿骨頸部骨折と診断され、右人工股関節置換術を受けることになった。

## 選択肢

1. 肺炎
2. 腎盂腎炎
3. 術創部感染
4. 術後の吸収熱 **✔ 正解**
5. カテーテル関連血流感染症 **✔ 正解**

**正解: 4, 5**

## 解説

術後1日の高熱です。術後早期の38℃前後の発熱は生理的な「術後の吸収熱」が考えられますが、39℃以上の高熱と「末梢血管内カテーテル刺入部の発赤・熱感」があることから「カテーテル関連血流感染症（CRBSI）」が強く疑われます。創部や尿、呼吸器に異常所見はありません。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、術後発熱 (Postoperative Fever) の原因を、与えられた患者情報から複数選択で鑑別する能力を問うています。術後発熱の原因は多岐にわたりますが、「いつ（術後何日目か）」「どの程度（高熱か微熱か）」「他にどんな症状があるか」を統合してアセスメントすることが重要です。本問では「術後1日」「39.1℃の高熱」「左手の末梢血管内カテーテル刺入部の発赤・熱感」という3つの情報が鍵となります。

1. **正解の根拠 (Answer Rationale)**: 正解は 【4. 術後の吸収熱】 と 【5. カテーテル関連血流感染症 (Catheter-Related Bloodstream Infection, CRBSI)】 です。

最重要！ **【4. 術後の吸収熱】**: 手術による組織損傷に伴い、壊死組織や血腫の吸収過程で炎症性サイトカインが放出されることで生じる生理的な発熱です。通常、術後2～3日以内に38℃前後まで上昇しますが、39℃を超えることもあります。問題文に「術創部の感染兆候がない」ことから、この生理的反応を考慮する必要があります。

**【5. カテーテル関連血流感染症 (CRBSI)】**: 末梢血管内カテーテル刺入部に「発赤、熱感」という明らかな局所感染徴候があります。血液検査で 白血球11,900/μL（軽度上昇）、CRP 11.4mg/dL（高度上昇） と全身性の炎症反応も認められるため、カテーテルを介した血流感染が強く疑われます。これが39.1℃の高熱の主因である可能性が高いです。

2. **誤答の分析 (Distractor Analysis)**:

混同注意！ **【1. 肺炎】**: 呼吸数18/分と正常範囲内、SpO2 97%と良好、胸部エックス線で異常所見なし、呼吸音にも異常がないため、否定的です。術後肺炎のリスクはあるものの、現時点でのエビデンスは不足しています。

**【2. 腎盂腎炎】**: 腰背部痛（腎部痛）なし、尿沈査に白血球（膿尿）を認めないため、否定的です。

**【3. 術創部感染】**: 問題文に「術創部の腫脹、発赤、熱感はない」と明記されており、局所感染徴候がないため、否定的です。

3. **関連概念の整理 (Related Concepts)**: 術後発熱の原因は、時期によって鑑別が異なります。一般的な鑑別として「5W's of Postoperative Fever」というフレームワークがあります。

| 時期 (Timing) | 原因 (Cause) |
| --- | --- |
| 術後24時間以内 | 吸収熱、無気肺 (Atelectasis)、輸血反応 |
| 術後24～72時間 | カテーテル関連感染 (Catheter-Related Infection)、肺塞栓症 (Pulmonary Embolism) |
| 術後3～5日 | 創部感染 (Surgical Site Infection)、尿路感染 (Urinary Tract Infection) |
| 術後1週間以降 | 深部静脈血栓症 (Deep Vein Thrombosis)、薬剤熱 (Drug Fever) |

本問では、術後1日目であり、カテーテル関連感染と吸収熱の両方を考慮する必要があります。また、CRBSIはカテーテル留置期間が長くなるほどリスクが上昇しますが、術後早期であっても刺入部の観察は必須です。

概念整理: **術後発熱 (Postoperative Fever)**の原因鑑別。特に、生理的な**吸収熱**と感染性発熱（CRBSI、創部感染、肺炎、尿路感染）を、症状・検査所見から鑑別する。

一目で比較！: **吸収熱 vs 感染性発熱**：吸収熱は術後48～72時間以内に38℃前後で自然消退、局所所見はない。感染性発熱は持続・上昇傾向、局所所見（発赤、腫脹、熱感、膿性排液）や全身性炎症反応（高CRP、白血球増多）を伴う。

看護過程ポイント: **アセスメント**：発熱の時期、程度、局所所見（創部、カテーテル刺入部、呼吸音、排尿状態）を系統的に観察。検査データ（WBC、CRP、尿検査、画像検査）と併せて原因を推定する。**看護診断**：「感染リスク状態」または「術後回復遅延リスク状態」。**介入**：CRBSIが疑われたら、直ちにカテーテル抜去の指示を仰ぎ、刺入部の培養検体を採取する。発熱に対する解熱処置（冷却、解熱剤投与）の適応を判断する。

暗記のコツ: 術後発熱の原因を覚える「**5W**」：**W**ind（無気肺）、**W**ound（創部感染）、**W**ater（尿路感染）、**W**alking（深部静脈血栓症/肺塞栓症）、**W**onder drug（薬剤熱）。術後早期（24-48時間）は**W**ind（無気肺）とカテーテル関連感染も忘れずに。

国試頻出ポイント: 術後発熱の原因鑑別は頻出テーマ。特に、吸収熱と感染性発熱の違い、CRBSIのリスク因子と予防策（カテーテル挿入部の定期的な観察と早期抜去）は必ず押さえること。状況設定問題では、患者情報（発熱のタイミング、局所所見、検査値）から最も疑わしい原因を選択させる形で出題される。

出題パターン注意！: 「術後3日目に38.5℃の発熱。創部に発赤と圧痛あり。」→ 創部感染。 「術後1日目に39.0℃の発熱。カテーテル挿入部に発赤。呼吸音は清明。」→ CRBSIと吸収熱の両方を考慮。このように、発熱の時期と局所所見の組み合わせで正解が変わります。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
**臨床シナリオ (Clinical Scenario)**: あなたは整形外科病棟の新人看護師です。人工股関節置換術後1日目のAさん（49歳女性）の夜勤帯、バイタルサイン測定で39.1℃の発熱を発見しました。Aさんは「なんだか体が熱っぽくて、左手の点滴のところが痛いです」と訴えています。あなたはまず何を観察し、どのようにアセスメントしますか？

**看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**:
1. **観察 (Observation)**: まず、発熱の程度（39.1℃）とともに、バイタルサイン（呼吸数18、脈拍117、血圧132/82、SpO2 97%）を再度確認。特に頻脈（117/分）に注意。次に、最重要！ Aさんが訴えた「左手の点滴のところ」、すなわち末梢血管内カテーテル刺入部を観察します。発赤と熱感（局所感染徴候）を確認。同時に、手術創部の観察（腫脹、発赤、熱感、排液の有無）、呼吸状態（呼吸音の聴取、咳嗽の有無）、排尿状態（排尿痛の有無、尿の混濁）を系統的に行います。
2. **アセスメント (Assessment)**: 得られた情報を統合します。発熱（39.1℃）＋カテーテル刺入部の局所感染徴候（発赤・熱感）＋血液検査での炎症反応上昇（CRP 11.4mg/dL）→ カテーテル関連血流感染症 (CRBSI) の可能性が高いとアセスメント。同時に、術後1日目であること、創部に感染兆候がないことから、術後の吸収熱の関与も考慮します。しかし、39.1℃の高熱と局所所見の存在から、CRBSIを優先して対応する必要があります。
3. **報告と介入 (Report & Intervention)**: **SBARで報告**：医師に「S（状況）：Aさん、人工股関節置換術後1日目、39.1℃の発熱。B（背景）：術後経過は問題なし。A（アセスメント）：左手の末梢カテーテル刺入部に発赤と熱感があり、CRBSIが疑われる。R（提案）：カテーテル抜去と血液培養2セット、カテーテル先端培養の指示をお願いします。」と報告します。同時に、指示があれば解熱処置（アセトアミノフェンの投与など）を実施し、患者の安楽を図ります。

**患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**:
- CRBSIが疑われたら、速やかにカテーテルを抜去する（感染源の除去が最優先）。抜去前に、カテーテル刺入部の消毒はせずに、皮膚とカテーテル先端の培養検体を無菌的に採取する。
- 血液培養は、抗菌薬投与前に、異なる2箇所から採取する（嫌気・好気ボトル各1セットずつ）。
- 感染対策として、カテーテル抜去後も刺入部を清潔に保ち、観察を継続する。
- 発熱による脱水に注意し、バイタルサインと尿量をモニタリングする。

看護プロトコル: **観察項目**：発熱の有無と程度、カテーテル刺入部の発赤・腫脹・熱感・膿性排液の有無、手術創部の状態、呼吸音、尿の色・混濁、全身状態（倦怠感、悪寒戦慄の有無）。**報告基準（SBAR）**：S（状況）→ B（背景）→ A（アセスメント）→ R（提案/Recommendation）の順で簡潔に報告。 **記録のポイント**：発熱時のバイタルサイン、観察した局所所見、医師への報告内容と指示内容、実施した看護ケア（カテーテル抜去、検体採取、解熱処置）、患者の反応を経時的に記録する。

先輩看護師の一言: 「術後発熱はよくあるけど、『ただの吸収熱かな？』で終わらせちゃダメだよ！特にカテーテルが入っている患者さんは、刺入部の観察を絶対に怠らないで。発熱＋刺入部の発赤＝CRBSIの可能性大！すぐに報告・抜去・培養の流れを覚えておこうね。臨床では、この一連の行動が患者さんの敗血症を予防するんだよ！」

## 重要概念

- **カテーテル関連血流感染症** — 血管内カテーテルを介して病原体が血流に侵入することで発症する感染症。予防には、挿入時の最大限の滅菌バリア予防策、定期的な刺入部の観察と早期抜去が重要。
- **吸収熱** — 手術による組織損傷の結果、壊死組織や血腫の吸収過程で生じる生理的な発熱。通常、術後2～3日以内に38℃前後まで上昇する。
- **術後発熱** — 術後に生じる発熱。感染性（創部感染、尿路感染、肺炎、CRBSIなど）と非感染性（吸収熱、無気肺、薬剤熱など）に大別される。原因の特定には、発熱の時期、程度、随伴症状、検査所見が重要。
- **5W's of Postoperative Fever** — 術後発熱の原因を覚えるためのフレームワーク。Wind（無気肺）、Water（尿路感染）、Wound（創部感染）、Walking（深部静脈血栓症/肺塞栓症）、Wonder drug（薬剤熱）を指す。
- **SBAR** — 医療現場での報告・連絡・相談のための標準化されたコミュニケーションツール。Situation（状況）、Background（背景）、Assessment（アセスメント）、Recommendation（提案/指示）の頭文字をとったもの。

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