# Aさんの術後に最も注意すべき所見はどれか。

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> language: ja  
> subject: 一般・状況設定問題

## 問題

Aさんの術後に最も注意すべき所見はどれか。

Aさん(49歳、女性)は、これまで在宅勤務でほとんど外出することがなく、BMI 33であった。Aさんは久しぶりの出勤の際に転倒し、右大腿骨頸部骨折と診断され、右人工股関節置換術を受けることになった。

## 選択肢

1. Courvoisier〈クールボアジェ〉徴候
2. Blumberg〈ブルンベルグ〉徴候
3. Homans〈ホーマンズ〉徴候 **✔ 正解**
4. Romberg〈ロンベルグ〉徴候

**正解: 3**

## 解説

肥満（BMI33）があり下肢の手術（人工股関節置換術）を受ける患者は、術後の深部静脈血栓症（DVT）のリスクが極めて高くなります。下腿三頭筋の把握痛や足関節背屈時の腓腹部痛をみる「ホーマンズ徴候」の観察が最も重要です。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、大腿骨頸部骨折 (Femoral Neck Fracture) に対する人工股関節置換術 (Total Hip Arthroplasty, THA) 後の、特にリスクの高い合併症である深部静脈血栓症 (Deep Vein Thrombosis, DVT) のアセスメントを問うています。患者背景として、肥満 (BMI 33) と長期の運動不足 (在宅勤務でほぼ外出なし) があり、これらは静脈還流の低下と血液凝固能の亢進を引き起こし、DVTのリスクを著しく高めます。術後の安静による下肢不動もリスクをさらに増大させるため、DVTの早期発見が極めて重要です。

**正解の根拠 (Answer Rationale)**: 最重要！ ③番のHomans徴候 (Homans' Sign) は、足関節を他動的に背屈させた際に下腿腓腹部に疼痛が生じる徴候であり、深部静脈血栓症 (DVT) の身体的診察所見の一つです。肥満＋下肢手術＋術後安静という高リスク患者において、この徴候の有無を観察することは、DVTの早期発見・早期対応のために最も優先すべき看護観察の一つです。

**誤答の分析 (Distractor Analysis)**:

① 混同注意！ Courvoisier徴候 (Courvoisier's Sign) は、無痛性の胆嚢腫大を認めるもので、膵頭部癌などの胆汁うっ滞性疾患でみられます。人工股関節置換術とは無関係です。

② 混同注意！ Blumberg徴候 (Blumberg's Sign) は、腹部の圧迫後、急に手を離したときに疼痛が増強する「反跳痛 (Rebound Tenderness)」であり、急性腹膜炎の徴候です。整形外科手術とは関連しません。

④ 混同注意！ Romberg徴候 (Romberg's Sign) は、閉眼時に直立保持が困難になる徴候で、脊髄後索障害や感覚性失調を評価するものです。術後のDVT評価とは直接関係しません。

**関連概念の整理 (Related Concepts)**:

DVTの予防には、弾性ストッキング (Elastic Compression Stockings) や 間欠的空気圧迫装置 (Intermittent Pneumatic Compression, IPC) の装着、早期離床・足関節の底背屈運動の励行が重要です。また、Homans徴候はDVTの感度が必ずしも高くないため（陰性でもDVTを否定できない）、片側性の下肢の腫脹・発赤・熱感・表在静脈の怒張などの他の所見も併せて観察する必要があります。

概念整理: **深部静脈血栓症 (DVT) のリスク因子と身体的所見**

Virchowの三徴（血流うっ滞、血管内皮障害、血液凝固能亢進）に基づき、本症例では肥満・長期臥床（血流うっ滞）と下肢手術（血管内皮障害）が重なっています。身体所見としては、Homans徴候の他に、下腿周径の左右差、圧痛、浮腫、発赤、発熱（局所の熱感）を観察します。最も重篤な合併症は 肺血栓塞栓症 (Pulmonary Thromboembolism, PTE) であり、突然の呼吸困難や胸痛、ショック症状に注意が必要です。

一目で比較！:

| 徴候名 | 評価内容 | 関連病態 |
| --- | --- | --- |
| Homans徴候 | 足関節背屈時の下腿腓腹部痛 | 深部静脈血栓症 (DVT) |
| Courvoisier徴候 | 無痛性胆嚢腫大 | 膵頭部癌、胆道閉塞 |
| Blumberg徴候 | 腹部反跳痛 | 急性腹膜炎 |
| Romberg徴候 | 閉眼時の立位保持困難 | 脊髄後索障害、感覚性失調 |

看護過程ポイント: **アセスメント**: 術後は少なくとも1日2回、両下肢の視診・触診（腫脹、発赤、熱感、圧痛）とHomans徴候を確認します。下腿周径を測定し、左右差を記録します。**看護診断**: 「術後不動症候群 (Postoperative Immobility Syndrome) に関連した DVTのリスク状態 (Risk for Ineffective Peripheral Tissue Perfusion)」。**計画・実施**: 弾性ストッキング装着、IPC装着、足関節運動の指導と励行、早期離床の促進、十分な水分摂取（脱水予防）。**評価**: Homans徴候陰性、下肢周径に左右差なし、疼痛・発赤なし、呼吸状態良好（PTEの兆候なし）。

暗記のコツ: 「**ホーマンズ（Homans）は、足（Foot）を背屈（Dorsiflexion）してふくらはぎ（Calf）の痛み（Pain）をチェック → DVTだ！」** と覚えましょう。各徴候の名前と「どこをどう評価するか」をイメージでリンクさせると記憶に定着しやすいです。

国試頻出ポイント: DVTのリスク因子（肥満、下肢手術、悪性腫瘍、長期臥床、妊娠、経口避妊薬など）と、予防策（弾性ストッキング、IPC、早期離床、抗凝固薬）は頻出です。また、肺血栓塞栓症 (PTE) の症状（突然の呼吸困難、胸痛、咳血、ショック）と緊急対応（酸素投与、体位管理、迅速な医師報告）もセットで押さえておきましょう。

出題パターン注意！: この問題のように、特定の患者背景（肥満、長期臥床）と手術（下肢の大手術）から「最も注意すべき合併症」とその「観察方法」を組み合わせた出題が典型的です。事例問題に発展すると、「術後2日目、患者が突然呼吸困難を訴えた。まず何をするか」という状況判断問題に繋がります。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
**臨床シナリオ (Clinical Scenario)**: 49歳女性、右人工股関節置換術後1日目。朝のラウンドで、患者さんが「左のふくらはぎがなんとなく重だるくて、昨日より張っている感じがする」と訴えました。バイタルサインは安定、SpO2 98%（室内気）。あなたはHomans徴候を確認するため、患者さんの足首を優に背屈させようとしています。

**看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**:

1. **観察**: まず両下肢を露出し、視診で腫脹・発赤・表在静脈の怒張の有無を確認します。触診で皮膚温の左右差、圧痛点を確認します。下腿周径を測定（膝蓋骨下縁から10cmの位置など、一定のポイントで計測）。
2. **アセスメント**: Homans徴候を確認する際は、急激な背屈ではなく、ゆっくりと他動的に足関節を背屈させ、下腿腓腹部に疼痛が誘発されるかを評価します。陽性の場合は、DVTの可能性を強く疑います。
3. **報告（SBAR）**:
**S (Situation)**: 「Aさん、人工股関節置換術後1日目、左下肢の違和感とHomans徴候陽性を認めました。」
**B (Background)**: 「肥満（BMI 33）があり、術前の活動量が低下していました。」
**A (Assessment)**: 「DVTの発症が疑われます。呼吸状態は安定していますが、PTEのリスクがあります。」
**R (Recommendation)**: 「エコー検査のオーダーと、抗凝固療法の開始についてご相談したいです。また、下肢の挙上と安静について指示を仰ぎます。」
4. **介入**: 医師の指示に基づき、弾性ストッキング や IPC の装着状況を再確認。下肢の挙上を促し、激しいマッサージは禁止（血栓遊離のリスク）。安静度の確認と、必要に応じて 抗凝固薬 (Anticoagulants) の準備。
5. **評価**: 経時的な下腿周径の変化、疼痛の程度、呼吸状態（SpO2、呼吸数、胸痛の有無）を継続観察。

**患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**:

- 禁忌！ DVTが疑われる下肢への **強いマッサージやホットパック** は、血栓を遊離させPTEを誘発するため禁忌です。
- Homans徴候の確認は **他動的かつ緩やかに** 行います。急激な背屈は組織を損傷する可能性があります。
- 転倒・転落予防: 術後で歩行が不安定な中、下肢の違和感によりバランスを崩すリスクがあるため、ナースコールの励行と環境整備を徹底します。
- 肺血栓塞栓症 (PTE) の兆候（突然の胸痛、呼吸困難、頻呼吸、低酸素血症、咳嗽、咳血）が出現した場合は、緊急対応 として直ちに医師に報告し、酸素投与と安静を指示のもと開始します。

看護プロトコル: **観察項目**: 両下肢の視診（腫脹、発赤、皮膚潰瘍、静脈怒張）、触診（圧痛、硬結、皮膚温）、下腿周径測定、Homans徴候。 **報告基準 (SBAR)**: 上記参照。 **記録のポイント**: 観察日時、所見の有無と程度（例: 左Homans徴候陽性、下腿周径 右35cm/左37cm）、実施したケア、患者の反応、医師への報告内容と指示。 **家族への説明**: DVT予防のための足関節運動の重要性や、異常時の症状（足の急な腫れや痛み、呼吸が苦しいなど）を具体的に説明し、早期発見に協力を仰ぎます。

先輩看護師の一言: 「この問題で一番大事なのは、『この患者さんはDVTのリスクが高い！』と最初に気づくアセスメント力です。肥満、下肢手術、術後安静…この三つが揃ったら、Homans徴候は必ずチェックする習慣をつけましょう。国試では『どの徴候か』を覚えるだけでなく、『なぜこの患者さんにその徴候が重要なのか』を考えることが、現場で患者さんの命を守る看護に直結します！陽性だったらすぐに医師に報告、患者さんには安静にしてもらい、決してマッサージはしないでくださいね！」

## 重要概念

- **Homans徴候** — 足関節を他動的に背屈させた時に下腿腓腹部に疼痛が生じる徴候。深部静脈血栓症 (DVT) の身体的診察所見の一つ。
- **深部静脈血栓症** — 深部静脈内に血栓が形成される病態。Virchowの三徴（血流うっ滞、血管内皮障害、血液凝固能亢進）により発症。肺血栓塞栓症 (PTE) の原因となる。
- **人工股関節置換術** — 変形性股関節症や大腿骨頸部骨折などに対して、損傷した股関節を人工関節に置換する手術。術後DVTの高リスク。
- **Virchowの三徴** — 血栓形成の3大因子。血流うっ滞、血管内皮障害、血液凝固能亢進。術後DVT予防の根拠となる概念。
- **肺血栓塞栓症** — DVTが遊離し肺動脈を閉塞する致死的合併症。突然の呼吸困難、胸痛、ショックを呈する。予防と早期発見が極めて重要。

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