# Aさん(30歳、男性)は、昼間の過剰な眠気を主訴に来院した。会社の会議ではいつも寝てしまい、居眠り運転で交通事故を起こしたこともある。笑ったときに脱力してしまうことや、入眠時に誰もいないのに人影が見えたり、睡眠と覚醒の移行期に体を動かせなくなることがある。最も考えられる疾患はどれか。

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=360099  
> language: ja  
> subject: 一般・状況設定問題

## 問題

Aさん(30歳、男性)は、昼間の過剰な眠気を主訴に来院した。会社の会議ではいつも寝てしまい、居眠り運転で交通事故を起こしたこともある。笑ったときに脱力してしまうことや、入眠時に誰もいないのに人影が見えたり、睡眠と覚醒の移行期に体を動かせなくなることがある。最も考えられる疾患はどれか。

## 選択肢

1. ナルコレプシー **✔ 正解**
2. レム睡眠行動障害
3. 睡眠時無呼吸症候群
4. レストレスレッグス症候群〈むずむず脚症候群〉

**正解: 1**

## 解説

日中の耐えがたい睡眠発作、感情の高ぶり（笑いなど）による情動脱力発作（カタプレキシー）、入眠時の幻覚、睡眠麻痺（金縛り）は「ナルコレプシー」の典型的な4大症状（テトラッド）です。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、昼間の過剰な眠気に加えて、情動脱力発作（カタプレキシー）、入眠時幻覚、睡眠麻痺（金縛り）という特徴的な症状を呈する患者の疾患を問うています。これらの症状は ナルコレプシー (Narcolepsy) の4大症状（ナルコレプシー四徴：Narcoleptic Tetrad）として知られており、病態生理学的には オレキシン（ヒポクレチン）産生ニューロンの選択的脱落 による覚醒維持障害とレム睡眠調節の異常が基盤にあります。特に、最重要！ 感情の高ぶり（特に笑い）によって一過性の脱力（カタプレキシー）が誘発される点が診断の鍵となります。

1. **核心概念の分析 (Key Concept)**: この問題は ナルコレプシー (Narcolepsy) の臨床症状と診断を問うています。病態は オレキシン（ヒポクレチン）欠乏 による睡眠・覚醒リズムの調節障害です。レム睡眠とノンレム睡眠の境界が不明瞭になり、覚醒中にレム睡眠の要素（筋弛緩、幻覚）が侵入することが特徴です。
2. **正解の根拠 (Answer Rationale)**: 選択肢1「ナルコレプシー (Narcolepsy)」が正解です。設問の「昼間の過剰な眠気」「笑ったときに脱力（カタプレキシー）」「入眠時の幻覚（入眠時幻覚）」「睡眠と覚醒の移行期に体を動かせなくなる（睡眠麻痺）」は、すべてナルコレプシーの4大症状に該当します。特に 最重要！ カタプレキシーはナルコレプシーにほぼ特異的な症状であり、鑑別診断の決め手となります。
3. **誤答の分析 (Distractor Analysis)**:

混同注意！ ②番の レム睡眠行動障害 (REM Sleep Behavior Disorder, RBD) は、レム睡眠中に生理的に起こる骨格筋の脱力（レム睡眠時筋弛緩）が欠如し、夢内容に一致した暴力的な行動（大声を出す、殴る、蹴るなど）が出現する疾患です。脱力ではなく過活動・運動が特徴で、カタプレキシーとは真逆の病態です。

混同注意！ ③番の 睡眠時無呼吸症候群 (Sleep Apnea Syndrome, SAS) は、睡眠中の上気道閉塞や呼吸中枢の異常により無呼吸・低呼吸を繰り返し、それによる中途覚醒のために日中の眠気をきたしますが、カタプレキシーや入眠時幻覚は認められません。

混同注意！ ④番の レストレスレッグス症候群 (Restless Legs Syndrome, RLS) は、安静時に下肢に不快な感覚（むずむず感）が生じ、動かすことで軽快する疾患です。入眠障害や日中の疲労感を伴うことはありますが、カタプレキシーや幻覚は特徴ではありません。
4. **関連概念の整理 (Related Concepts)**: ナルコレプシーは1型（カタプレキシーを伴う、オレキシン欠乏）と2型（カタプレキシーを伴わない、オレキシン正常）に分類されます。治療は中枢神経刺激薬（モダフィニルなど）による覚醒維持と、抗うつ薬（SNRIなど）によるカタプレキシー抑制が中心です。他の睡眠障害との鑑別では、終夜睡眠ポリグラフ検査 (PSG) と 反復睡眠潜時検査 (MSLT) が重要で、入眠時のレム睡眠出現 (SOREMP) が診断基準の一つです。

概念整理: ナルコレプシー (Narcolepsy) は、オレキシン（ヒポクレチン）ニューロンの自己免疫性破壊が原因とされる神経疾患です。4大症状は「**日中の過剰な眠気**（睡眠発作）」「**カタプレキシー**（情動脱力発作）」「**入眠時幻覚**（Hypnagogic Hallucination）」「**睡眠麻痺**（Sleep Paralysis, 金縛り）」です。これらの症状はすべて、レム睡眠の異常な調節障害 によって説明されます。

一目で比較！:

| 疾患 | 主症状 | 病態生理の鍵 |
| --- | --- | --- |
| ナルコレプシー | 日中の眠気、カタプレキシー、入眠時幻覚、睡眠麻痺 | オレキシン欠乏によるレム睡眠調節障害 |
| レム睡眠行動障害 | 睡眠中の暴力的行動（夢内容の体現） | レム睡眠時筋弛緩の欠如 |
| 睡眠時無呼吸症候群 | いびき、無呼吸、日中の眠気（カタプレキシーなし） | 上気道閉塞/呼吸中枢異常 |
| むずむず脚症候群 | 安静時の下肢不快感、入眠困難 | 中枢ドパミン機能異常 |

看護過程ポイント: 最重要！ アセスメントでは、日中の眠気の程度（エプワース眠気尺度など）、カタプレキシーの誘因（特に笑い、驚き）、睡眠麻痺の頻度、入眠時幻覚の内容（患者の不安を和らげるために、現実ではないことを説明）を詳細に聴取します。看護診断としては「非効果的健康維持パターン（睡眠と覚醒のリズム障害による）」や「転倒リスク状態（カタプレキシーによる脱力発作のため）」が挙げられます。看護介入では、定時睡眠の確保（15〜20分の計画的な仮眠）、カフェイン摂取の調整、運転や危険作業の制限指導、そして患者の社会参加と安全を支援するための環境調整が重要です。

暗記のコツ: ナルコレプシーの4大症状は「**ね**むい（日中の眠気）」「**わ**らうと倒れる（カタプレキシー）」「**き**つい（金縛り/睡眠麻痺）」「**げ**んかく（幻覚/入眠時幻覚）」→ 最重要！ 「ね・わ・き・げ」で覚えましょう！また、カタプレキシーは「情動脱力発作」と日本語で覚え、「笑うと力が抜ける」というイメージをリンクさせると試験で間違えません。

国試頻出ポイント: ナルコレプシーは、精神看護学または成人看護学（神経・睡眠障害）の分野で頻出です。特に、他の睡眠障害（睡眠時無呼吸症候群、レム睡眠行動障害）との鑑別症状（特にカタプレキシーの有無）を問う問題がよく出題されます。事例問題では、患者の生活歴（居眠り運転の事故歴など）と症状の組み合わせから診断名を選ばせる形式が典型です。

出題パターン注意！: 単純な知識問題（4大症状の組み合わせを選ぶ）から、事例問題へ発展します。「30歳男性、会議中に居眠り、笑うと脱力。看護師として患者にどのような生活指導を行うか？」という形で、睡眠衛生指導や安全管理（運転禁止）の優先順位を問われることもあります。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
この患者さん（Aさん）が外来に来た状況を想定しましょう。

- **臨床シナリオ (Clinical Scenario)**: 30歳男性、Aさんは会社の同席に連れられて睡眠外来を受診しました。本人は「眠気は仕方ない」とあまり気にしていない様子ですが、居眠り運転による事故歴があるため、最重要！ 安全面での看護介入が急務です。問診で「笑ったときに急に膝から力が抜けて座り込んでしまう」「寝入りばなに知らない人が部屋にいるように見える」「朝起きようとしたら体が動かなくて怖かった」というエピソードを確認しました。
- **看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**: 観察：眠気の程度（エプワース眠気尺度 11点以上が異常）、カタプレキシーの頻度と誘因、睡眠麻痺や幻覚の体験（患者の不安の強さをアセスメント）。報告：医師に症状の詳細をSBARで報告（特に事故歴）。介入：①安全指導：絶対に運転しないこと、危険作業を避けることを明確に伝える。②睡眠衛生指導：昼間の計画的仮眠（15〜20分）、規則正しい睡眠スケジュールの重要性を説明。③心理的支援：入眠時幻覚や睡眠麻痺は現実のものではないことを保証し、不安を軽減する。評価：生活指導の遵守状況、眠気のコントロール状態、副作用（中枢刺激薬による不眠や動悸など）のモニタリング。
- **患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**: 最重要！カタプレキシーによる転倒・転落リスク。患者は笑った瞬間に脱力するため、階段や段差での転落に注意が必要です。また、絶対に自動車の運転を禁止する必要があります。治療開始後、薬剤（モダフィニルなど）の効果が出るまでは特にリスクが高いため、家族を含めた指導が欠かせません。睡眠麻痺や幻覚の体験は患者にとって非常に恐怖であり、症状の正しい説明と心理的サポートが看護の重要な役割です。

看護プロトコル: 観察項目は「日中の眠気の程度（主観的評価）」「カタプレキシー発作の頻度・誘因・持続時間」「夜間睡眠の質」「薬剤の副作用（不眠、頭痛、口渇、動悸）」「患者の疾患理解度と生活上の安全対策の遵守状況」。記録は症状発生日時、誘因、対応、患者の反応を具体的に記載。報告基準は「新たなカタプレキシーの出現」「事故の発生」「薬剤副作用の疑い（特に不眠や精神症状）」「患者の安全が脅かされる状況（運転継続の意思表示など）」。

先輩看護師の一言: 「ナルコレプシーの患者さんは、周囲から『怠けている』『やる気がない』と誤解されやすく、とても辛い思いをしています。国試では症状の暗記に走りがちですが、実際の看護では『患者さんの生活の質を守り、安全を確保する』という視点が最も大切です。特に、『笑うと脱力する』という症状は本人にとっては恥ずかしく、社会生活に大きな支障をきたします。温かい態度で症状の説明と生活指導を行い、患者さんが自分を責めずに疾患と向き合えるよう支援してくださいね。」

## 重要概念

- **ナルコレプシー** — オレキシン（ヒポクレチン）産生ニューロンの選択的脱落により、覚醒維持障害とレム睡眠調節異常をきたす睡眠障害。4大症状（睡眠発作、カタプレキシー、入眠時幻覚、睡眠麻痺）が特徴。
- **カタプレキシー** — 情動脱力発作。笑いや驚きなどの強い感情によって誘発される一過性の骨格筋脱力。意識は保たれる。ナルコレプシーにほぼ特異的な症状。
- **入眠時幻覚 (Hypnagogic Hallucination)** — 睡眠と覚醒の移行期（入眠時）に生じる幻覚。視覚的（人影、幾何学模様）または聴覚的（声、音楽）なものが多く、内容はしばしば恐ろしいものとなる。
- **睡眠麻痺 (Sleep Paralysis)** — 「金縛り」とも呼ばれる。覚醒時または入眠時に、随意筋が麻痺して体を動かせなくなる状態。意識は清明で、数秒から数分で自然に消失する。
- **オレキシン (Orexin) / ヒポクレチン** — 視床下部で産生される神経ペプチド。覚醒維持、摂食行動、報酬系などに関与。ナルコレプシー1型では、このオレキシン産生ニューロンが自己免疫的に破壊され、脳脊髄液中のオレキシン濃度が著減する。

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