# Aさん(92歳、女性)は重度の障害のため体を動かすことができないが、表情などで意思表示はできる。Aさんは食べることが好きで「最期まで口から食べたい」と言っていた。最近は誤嚥性肺炎で入退院を繰り返しており、現在は入院中で終末期である。同居している家族は積極的な治療をしないことを希望し、自宅でAさんを看取ることを決めた。家族への退院時の指導で適切なのはどれか。

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=360087  
> language: ja  
> subject: 一般・状況設定問題

## 問題

Aさん(92歳、女性)は重度の障害のため体を動かすことができないが、表情などで意思表示はできる。Aさんは食べることが好きで「最期まで口から食べたい」と言っていた。最近は誤嚥性肺炎で入退院を繰り返しており、現在は入院中で終末期である。同居している家族は積極的な治療をしないことを希望し、自宅でAさんを看取ることを決めた。家族への退院時の指導で適切なのはどれか。

## 選択肢

1. 「24時間付き添ってあげましょう」
2. 「オムツの重さで尿量を測定しましょう」
3. 「Aさんの息が苦しそうになったら救急車を呼びましょう」
4. 「Aさんが食べたいと望めば、口から食べさせてあげましょう」 **✔ 正解**

**正解: 4**

## 解説

終末期の看取りにおいて、患者本人の「最期まで口から食べたい」という意思を最大限に尊重し、誤嚥のリスクがあっても本人が望む限り、楽しみとしての食事（経口摂取）を少量でも叶える支援が適切です。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、終末期看護 (End-of-Life Care) における患者の意思尊重と家族指導 (Respect for Patient's Wishes & Family Education) を問うています。特に、誤嚥リスクがあっても「最期まで口から食べたい」という患者の意思をどのように支援すべきかが鍵となります。終末期では、生命の延長よりもQOL（生活の質）の維持と本人の意思の尊重が最優先されます。

**正解の根拠 (Answer Rationale)**
Aさんは「最期まで口から食べたい」と明確に意思表示しており、家族も積極的治療ではなく自宅での看取りを選択しています。この状況では、誤嚥性肺炎のリスクがあっても、患者の希望を叶える経口摂取の支援 (Support for Oral Intake) が適切です。最重要！ 終末期のケアでは、リスク回避よりもその人らしい最期 (Dignified Death) を支える視点が優先されます。少量ずつ、とろみをつける、体位に注意するなど、誤嚥を完全に防ぐのではなく、リスクを最小化しながら楽しみとしての食事を提供することが看護の役割です。

**誤答の分析 (Distractor Analysis)**
混同注意！ ①番の「24時間付き添ってあげましょう」は、家族に過度な負担を強いる可能性があります。終末期の在宅看取りでは、家族が休息できるよう、訪問看護 (Home-visit Nursing) やレスパイトケア (Respite Care) などの社会資源を活用することが重要です。24時間の付き添いは現実的ではなく、家族の疲弊を招きます。

②番の「オムツの重さで尿量を測定しましょう」は、終末期ではなく急性期や治療継続中の管理に必要なケアです。看取り期には、厳密な水分出納バランスの測定よりも、患者の安楽を優先します。尿量測定は侵襲的であり、QOLを損なう可能性があります。

③番の「息が苦しそうになったら救急車を呼びましょう」は、積極的治療を望まない方針に反します。終末期の呼吸困難（Dyspnea）は、死が近づく自然な経過の一部であることが多く、救急搬送ではなく、症状緩和のためのケア（モルヒネ投与、体位調整、酸素療法など） を優先します。家族には「苦しそうに見えても、それは自然な経過であり、すぐに医療者に連絡する」という事前の指導が必要です。

**関連概念の整理 (Related Concepts)**
終末期のケアにおいては、アドバンス・ケア・プランニング (ACP: Advance Care Planning) の概念が重要です。患者本人の価値観や希望（例：「最期まで食べたい」）を事前に共有し、家族と医療者が一貫した方針でケアを提供します。また、緩和ケア (Palliative Care) は終末期に限らず、診断時から並行して行われるべきであり、疼痛や呼吸困難などの身体症状、不安や悲嘆などの心理的ケアを含みます。

概念整理: 終末期ケアにおける「リスク管理 vs QOL重視」のジレンマを理解する。誤嚥リスクがあっても、患者の「食べたい」という希望を尊重するのが、その人らしい最期を支える看護の基本姿勢。

一目で比較！:

| 場面 | 急性期ケア | 終末期ケア |
| --- | --- | --- |
| 食事 | 誤嚥予防のため経管栄養やNPOが優先 | 希望するなら経口摂取を優先（リスク最小化） |
| 呼吸困難 | 原因精査と積極的治療（気管挿管など） | 症状緩和（モルヒネ、酸素、ポジショニング） |
| バイタル測定 | 頻回に測定、異常の早期発見 | 安楽を最優先、測定を最小限に |

看護過程ポイント: アセスメントでは、患者の意思確認（口から食べたい）、家族の希望（自宅看取り）、身体状態（誤嚥リスク）を統合。看護診断は「非効果的嚥下嚥下 (Ineffective Swallowing)」ではなく、「精神的安寧のリスク (Risk for Impaired Spiritual Well-being)」や「自己決定の促進 (Readiness for Enhanced Decision-Making)」を優先。計画では、安全な経口摂取の方法（とろみ、少量、姿勢）と、家族が安心して見守れるための指導が重要。

暗記のコツ: 「終末期の3つの柱」＝「意思尊重」「症状緩和」「家族支援」。問題の選択肢を「このケアは急性期？終末期？」と分類する癖をつけると正解率が上がります。

国試頻出ポイント: 終末期の意思決定支援と家族指導の問題は毎年出題。特に「患者の希望」「家族の意向」「医療安全」の優先順位を判断させる問題が頻出です。

出題パターン注意！: 単純な知識問題ではなく、事例（特に高齢者、終末期、在宅移行）と組み合わされた状況設定問題として出題されます。「リスクを冒しても患者の意思を優先する」という終末期の基本哲学を理解していないと、①や②のような「正しそうで間違っている選択肢」に引っかかります。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
- **臨床シナリオ (Clinical Scenario)**: あなたは訪問看護師です。今回の訪問で、Aさんは「今日はお粥が食べたい」と笑顔で言いました。家族は「また誤嚥して肺炎になったらどうしよう」と不安そうです。Aさんのバイタルは安定、咳嗽反射はやや弱いものの、意識は清明です。
- **看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**: まず、Aさんの「食べたい」という気持ちを肯定します。「そうですね、今日は少しだけ食べてみましょうか」。次に、家族には誤嚥リスクを最小化する具体的な方法を指導します。最重要！ ①食事の姿勢：ギャッジアップ60度以上、頭部前屈位（顎を引く）。②食形態：とろみをつけたお粥やゼリー状のもの。③一口量：ティースプーン半分程度。④ペース：ゆっくり、声かけしながら。⑤観察：むせや呼吸状態の変化があれば一旦中止。もし誤嚥が起きても、すぐに救急搬送ではなく、まずは吸引と体位ドレナージで対応し、医師やケアマネに連絡する手順を事前に決めておきます。
- **患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**: 家族への指導では「誤嚥を100%防ぐことはできません。しかし、Aさんにとって『食べる楽しみ』を奪わないことが何より大切です」と伝えます。注意！ 食事中に顔色が悪くなったり、SpO2が急激に低下した場合は、すぐに中止し、救急対応の準備をしますが、終末期の場合は蘇生処置の意思確認（DNAR）も事前に行っておく必要があります。
看護プロトコル: 終末期の在宅看取りでは、「看取りケアプラン（看取りの事前指示書）」 を作成し、救急搬送の基準（例えば、意識消失、大出血、呼吸停止など）、疼痛コントロールの指示（持続皮下注や坐剤の準備）、死後のケアの流れを家族と共有します。
先輩看護師の一言: 「国試の問題は『正しいケア』を選ぶ問題です。現場では『正しいケア』よりも『その人にとって最善のケア』が優先されます。終末期の『最善』は、患者さんの人生を最後まで応援すること。リスクを取ってでも、その人の『ありたい姿』を支える勇気を持ってください！」

## 重要概念

- **終末期 (End-of-Life / Terminal Stage)** — 生命の終わりが近い状態。生命予後が数週間から数ヶ月と見込まれる時期。治療の目標が治癒からQOLの維持・症状緩和へとシフトする。
- **QOL (Quality of Life / 生活の質)** — 身体・精神・社会的・スピリチュアルな側面を含む、その人の生活の豊かさや満足度。終末期ケアではQOLの維持・向上が最優先目標となる。
- **誤嚥** — 食物や唾液などが気管や肺に入り込むこと。誤嚥性肺炎の原因となる。終末期ではリスク管理よりも患者の楽しみを優先する場合がある。
- **アドバンス・ケア・プランニング (ACP / Advance Care Planning)** — 将来の意思決定能力低下に備え、患者本人が望む医療・ケアを事前に話し合うプロセス。終末期のケア方針を決める上で不可欠。
- **レスパイトケア (Respite Care)** — 在宅介護を行う家族の身体的・精神的負担を軽減するため、一時的に患者を施設などで預かるサービス。家族支援の一環として重要。

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